18. května 2011. Z argentinského Neuquenu vzlétl let společnosti SOL Airlines 5428 mířící do Comodora na patagonském pobřeží. Piloti si brzy všimli, že se na dvoumotorovém turbovrtulovém letounu usazuje námraza. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Pořad bylo možné přehrát do 17. 11. 2021
Video není k dispozici

Nejprve se pokusili stoupat do výšky 5800 metrů, kde by nižší teploty zabránily namrzání drobných kapének na plochy letadla. Povětrnostní podmínky se však zhoršily a přinutily je klesat. Piloti se domnívali, že ve výšce 4200 metrů námraza na trupu přirozeně odtaje. Během klesání však letoun prudce sklopil příď a naklonil se. Posádka se snažila ovládnout řízení, ale letadlo přešlo do pádu, zřítilo se do pouštní pánve a vybuchlo. Na odlehlé místo nehody se ihned vypravily záchranné týmy, ale všech 22 osob na palubě zahynulo. Z turbovrtulového letounu toho příliš nezbylo. Trosky začali zkoumat argentinští vyšetřovatelé. Hluboký kráter naznačoval, že letoun do země narazil pod strmým úhlem, a po náročné identifikaci jednotlivých částí bylo zjevné, že letoun dopadl vcelku a oba motory běžely. Při pátrání v záznamech údržby se zjistilo, že nebyl proveden příkaz k zachování letové způsobilosti, který vyžadoval prohlídku spodní části listů vrtulí. Neodhalené trhliny se sice nabízely jako hlavní podezřelý, ale trosky definitivně potvrdily, že se vrtule v okamžiku nárazu otáčely správně. Pozornost vyšetřovatelů se obrátila na povětrnostní podmínky v době nehody. Podle meteorologický údajů prolétal let 5428 středem studené fronty, v níž se tvořila silná námraza. Protože však na letišti nefungovala nepřetržitá meteorologická služba, letový dispečer poskytl posádce pět hodin starou zprávu, v které se chybně uvádělo, že může čekat námrazu pouze slabou. Dále bylo třeba stanovit, jestli piloti o aktuálních podmínkách věděli a podnikli patřičné kroky, aby usazování námrazy zabránili. Odmrazovací soustavu letounu Saab 340 tvoří nafukovací gumové rukávy na náběžných hranách křídel. Vyšetřovatelé potřebovali zjistit, zda systém fungoval. Dohledali centrální signalizační panel a zkoumali tenká vlákna připojená k jednotlivým ukazatelům. Natažené vlákno svědčilo, že ochrana proti námraze byla v okamžiku nehody zapnutá. Ze samotného odmrazovacího systému se zachovaly pouze ventily, jejichž analýza definitivně potvrdila, že odmrazování fungovalo bez závad. Podle údajů palubního zapisovače letěl Saab 340 nižší rychlostí, než bylo stanovené minimum, ztratil vztlak a zřítil se. Piloti měli zvýšit rychlost, aby zabránili usazování námrazy. Když však vyšetřovatelé prověřili nastavení autopilotu, pochopili, kde udělala posádka chybu. Zvolila režim vertikální rychlosti, který se používá pro nabrání výšky za letu. Automatika se tak místo na rychlost letu soustředila na stoupání. Zvýšením podélného sklonu letadla se námraze odhalila spodní část trupu a křídel. V důsledku toho dál ztrácelo rychlost. V osobních záznamech pilotů nenašli vyšetřovatelé nic, co by mohlo takovou chybu vysvětlit. Soustředili se proto na zvukovou nahrávku z kokpitu. Brzo se potvrdilo, že piloti o podmínkách a usazování námrazy věděli a chtěli se dostat do vyšší letové hladiny. Nic ovšem nenasvědčovalo, že si uvědomovali problém s rychlostí. Ve chvíli, kdy bylo letadlo pokryté námrazou a ztrácelo rychlost, piloti přepnuli autopilot do režimu vertikální rychlosti a tím zabránili tomu, aby letoun zrychlil. Tah nezvýšili ani poté, co klesli do výšky 4200 metrů, aby námraza odtála. Když se před nevyhnutelnou ztrátou vztlaku začal trup otřásat, mylně se domnívali, že jde o vliv námrazy na vrtulích. Jakmile se spustily varovné vibrace řídicí páky, situaci ještě zhoršili tím, že přitáhli, místo aby sklopili příď a nabrali rychlost. Jinými slovy, posádka udělala přesný opak toho, co měla. Prověření záznamů o výcviku pilotů přineslo šokující zjištění. Odmrazovací systém vůbec nebyl součástí výcvikového programu aerolinií. Jejich letový simulátor ani neuměl podmínky námrazy napodobit. Piloti věděli, jak zapnout různé systémy, ale neuměli se s nahromaděnou námrazou vypořádat.

Originální názevMayday 20 / Icy Descent
Stopáž43 minut
Rok výroby 2020
 P )D( ST HD
ŽánrDokument