14. září 2008. Let společnosti Aeroflot Nord 821 z Moskvy se blížil k městu Perm na úpatí Uralu. V konkurenci nově privatizovaného ruského leteckého průmyslu byly tyto nízkonákladové aerolinie známé plnými letadly a častými lety. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Pořad bylo možné přehrát do 22. 9. 2021
Video není k dispozici

Řídící letového provozu předal posádce pokyny pro přistání na jediné dráze letiště. Boeing 737 klesl do výšky 600 metrů, ale potom si dispečer všiml, že letadlo stoupá. Posádka vzápětí začala klesat, ale dispečer se obával, že by mohli vyjet z dráhy. Požádal je, aby obletěli okruh a přiblížení opakovali. Posádka však jeho pokyny zcela ignorovala. V kokpitu se mezitím rozeznělo množství výstrah. Letoun se vymkl kontrole, přešel do pádu a zřítil se na trať Transsibiřské magistrály. Na místo přispěchali místní hasiči a záchranáři. Z letu 821 zbyly pouze ohořelé trosky. Všech 88 osob na palubě zahynulo. Černé skříňky byly natolik poškozené, že je museli odeslat na specializované pracoviště do Francie. Vyšetřování se ujali činitelé ruského Mezistátního leteckého výboru. Vzhledem k tomu, že šlo o letoun americké výroby, přizvali do týmu kolegy z amerického Úřadu pro bezpečnost v dopravě. Bylo třeba zjistit, co vyvolalo naprostou ztrátu kontroly těsně před přistáním. Snímky z místa nehody poskytly důležité informace o poloze a náklonu letadla v okamžiku nárazu. Vyšetřovatelé tak věděli, že letoun byl při dopadu vcelku. Možný vliv počasí vyloučili. Dispečer jim sdělil, že posádka letu 821 chtěla pokračovat v původním přiblížení, zdála se mu zmatená a několikrát jí musel opakovat své pokyny. Bylo nutné určit, zda byl Boeing 737 při odletu z Moskvy technicky v pořádku. Vyšetřovatelé měli štěstí. Francouzská certifikační společnost dotyčný letoun pravidelně kontrolovala a uchovávala o tom podrobné záznamy. Počátkem devadesátých let minulého století zavinila konstrukční chyba směrovky Boeingu 737 několik nehod. Záznamy o údržbě však prokazovaly, že dotyčný letoun prošel potřebnými úpravami. Aeroflot Nord jej měl pronajatý půl roku. Měsíc před nehodou začal pravý motor generovat o 20 procent vyšší tah než levý. Asymetrický tah stáčí letadlo do strany. Den před nehodou byli jiní piloti situací znepokojení natolik, že pořídili fotografie ukazující, v jak rozdílných polohách se plynové páky nacházely. Byla to důležitá stopa. Pozornost vyšetřovatelů se přesunula na piloty. O problém s rozdílným tahem věděli. Otázkou bylo, zda měli kvalifikaci na to, aby takové letadlo dokázali řídit. Záznamy dokumentující kapitánův výcvik se někde ztratily. Bylo však zjevné, že s řízením Boeingu 737 příliš zkušeností neměl. Druhý pilot sice měl vyšší počet nalétaných hodin, ale na simulátoru měl potíže s letem při asymetrickém tahu. Podle instruktora neměl na to, aby takové letadlo řídil. Aerolinie vůbec neměly novopečeného kapitána spárovat s neprověřeným druhým pilotem. Zapisovač letových údajů odhalil, co se stalo během posledních tří minut letu. Když druhý pilot zahájil pravou zatáčku k ranveji, provedl sérii kroků, kterými neúmyslně vypnul autopilota a ocitl se tak v situaci, kterou na simulátoru opakovaně nezvládl. Letadlo se vlivem asymetrického tahu naklonilo doleva a začalo stoupat, zatímco mělo točit doprava a klesat k letišti. Šokovaní vyšetřovatelé zjistili, že piloti po celých 25 sekund nijak nezasáhli do řízení. Jinými slovy, letadlo nikdo neřídil. Zvukový záznam z kokpitu odhalil, že kapitán měl během letu výpadky, kdy nespolupracoval. Když se začal levý náklon zvyšovat, druhý pilot ho naléhavě žádal, aby převzal řízení, ale kapitán zpočátku odmítl. Když se konečně chopil řízení, situaci letadla ve strmém levém náklonu ještě zhoršil tím, že dál točil doleva. Nehodu evidentně zapříčinila chyba pilota. Vyšetřovatelé však stále nechápali, proč se kapitán až do poslední chvíle zdráhal převzít řízení. Psychologický posudek na základě nahrávky z kokpitu ukázal, že druhý pilot byl rozrušený až v závěrečných okamžicích letu. U kapitána však analýza odhalila vysokou úroveň stresu po celou dobu letu. Klíčovou informaci obdrželi vyšetřovatelé od kolegů z Velké Británie. Jedna z cestujících letu 821 poslala kamarádce zprávu naznačující, že kapitán zněl opile. Rozbor jeho svalové tkáně prokázal přítomnost alkoholu. To narušilo jeho schopnost úsudku a způsobilost reagovat ve vypjaté situaci. Závěrečná zpráva doporučila celkovou reorganizaci systému ruského civilního letectví.

Originální názevMayday 19 / Lethal Limits
Stopáž43 minut
Rok výroby 2019
 P )D( ST HD
ŽánrDokument