14. října 1990. Let Alitalia 404 z Milána do Curychu byl ve fázi závěrečného přiblížení ke klotenskému letišti. Piloti neviděli přistávací dráhu, ale navigační přístroje jim ukazovaly, že sledují správný signál z letiště. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Pořad bylo možné přehrát do 4. 3. 2020
Video není k dispozici

Posádka potřebovala pouze zachytit radiomaják označovaný jako vnější návěstidlo. Někde se však stala fatální chyba. Letadlo náhle narazilo do korun stromů, převrátilo se a dopadlo na zalesněné úbočí hory necelých deset kilometrů od přistávací dráhy. Hasiči přispěchali na místo nehody. Tam zjistili, že letoun v lese zanechal 300 metrů dlouhou jizvu a následný požár pohltil většinu vraku. Všech 46 osob na palubě zahynulo. Když vyšetřovatelé ze švýcarského Úřadu pro vyšetřování leteckých nehod (AAIB) prověřili radarový záznam, všimli si, že let 404 letěl déle než pět minut příliš nízko. Správná sestupová rovina by ho postupně dovedla až na práh ranveje. Letadlo letělo téměř paralelně s ní, ovšem víc než o 300 metrů níž. Dispečer připustil, že si toho nevšiml, a vysvětlil, že varovný systém minimální výšky na letišti dosud nebyl instalován. Kvůli obavám z vážné závady byl okamžitě vypnut přístrojový přistávací systém (ILS). Komplexní zkoušky však prokázaly, že navádění na dráhu funguje bez problémů. Žádné stopy neposkytly ani osobní záznamy pilotů. Oba byli zkušení a trasu už několikrát absolvovali. Nic neodhalil ani zapisovač letových údajů (FDR), podle kterého bylo letadlo mechanicky v pořádku. Protože šlo o stroj americké výroby, k vyšetřování se připojil pracovník NTSB. Kokpit letu 404 byl vybavený zastaralým bubínkovým výškoměrem, u kterého se dá snadno udělat chyba v odečtu. Vyšetřovatelé však neměli jak zjistit, jestli se to opravdu stalo. Zvukový záznam z pilotní kabiny měl velmi slabou kvalitu, ale transkript vyčištěné nahrávky přinesl nečekaná odhalení: Posádka se domnívala, že „je na paprsku“, ačkoliv letěla výrazně pod sestupovou rovinou. Systém signalizace blízkosti země (GPWS) posádku před blížící se kolizí nevaroval. Druhý pilot oznámil průlet, ale kapitán jeho povel odvolal. Během zkoumání trosek prohlédli vyšetřovatelé dva přístroje z kokpitu a učinili znepokojivý objev. Kapitán ohlásil zachycení, protože mu jeho přístroje ukazovaly, že je na sestupové rovině, ačkoliv letěli o víc než 300 metrů pod ní. Bylo třeba zjistit, jak mohly klíčové přístroje ukazovat nesprávné hodnoty. S pomocí techniků společnosti Alitalia byl prozkoumán zdroj těchto informací – navigační přijímač č. 1. Zařízení nejevilo žádné známky poruchy, ale objevilo se podezření, že uvnitř došlo ke zkratu. Poškozenou jednotku nebylo možné vyzkoušet. Na letovém simulátoru však zkratovaný přijímač Nav-1 automaticky nastavil indikátor do optimální polohy a navíc žádným způsobem nevaroval, že jde o nesprávný údaj. Vyšetřovatelé byli v šoku. Kromě toho, že přijímač způsobil kritickou poruchu navigačního ukazatele, nějakým způsobem také vyřadil signalizaci blízkosti země, která mohla let zachránit. Ukázalo se, že pokud navigační přijímače nevysílají signál do zbytku letadla, systém GPWS rovněž nefunguje. Pátrání odhalilo, že na rozdíl od novějších modelů, přijímač na palubě letu 404 nemonitoruje vysílaný signál. To znamená, že nemůže piloty varovat, dojde-li k jeho přerušení. Navíc se v případě zkratu přesune ručička ukazatele sestupové roviny do optimální, středové polohy. Porouchaný přístroj svedl posádku na smrtící dráhu. Vyšetřovatelé se dozvěděli, že výrobce o problému zastaralého zařízení věděl. O šest let dříve aerolinie varoval a uspořádal na toto téma seminář. Z neznámého důvodu však tyto informace mezi řadové piloty nedorazily. Další tragickou skutečností bylo, že posádka letu 404 mohla letadlo zachránit, kdyby kapitán uskutečnil průlet poté, co ho druhý pilot ohlásil. Nahrávka z kokpitu odhalila, že kapitán neměl důvěru v úsudek svého kolegy. Zamítl jeho rozhodnutí a propásl poslední šanci odvrátit katastrofu.

Originální názevMayday 18 / Deadly Inclination
Stopáž43 minut
Rok výroby 2018
 P )D( ST HD
ŽánrDokument