00:00:00 V roce 1972

00:00:02 byl Hawker Siddeley Trident chloubou britského letectví.

00:00:06 Přitáhnout.

00:00:10 Trident byl čistě britský výrobek.

00:00:14 Podvozek.

00:00:17 Bylo to jako mít sportovní auto.

00:00:19 Ale pak přišla studená sprcha.

00:00:22 Rychlost! Rychlost!

00:00:23 Let BEA číslo 548 se zřítil krátce po vzletu.

00:00:30 Katastrofa způsobila obrovský šok.

00:00:33 Bylo to hrozné. Nikdo nepřežil.

00:00:38 Byla to do té doby nejhorší letecká nehoda na britské půdě.

00:00:56 Česká televize uvádí

00:00:58 cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

00:01:01 LETECKÉ KATASTROFY

00:01:04 Tento příběh je pravdivý.

00:01:06 Rekonstrukce se opírá o úřední protokoly

00:01:08 a svědectví přímých účastníků.

00:01:13 Letiště Heathrow v Londýně.

00:01:16 ZÁPAS SE SMRTÍ

00:01:20 18. června 1972

00:01:23 Posádka společnosti British European Airways

00:01:25 dokončovala přípravy k odpolednímu letu do Bruselu.

00:01:30 Zdá se, že to dnes bude pěkně házet.

00:01:34 Bealine 5-4-8, spouštění povoleno.

00:01:38 Kapitán Stanley Key měl toho dne mít volno,

00:01:41 ale na poslední chvíli ho povolali do služby.

00:01:45 Bývalý člen RAF

00:01:46 patřil k nejzkušenějším pilotům společnosti.

00:01:50 Spínač napájení.

00:01:52 Zapnuto.

00:01:54 Kapitán Key na tomto stroji létal dlouho a velmi dobře ho znal.

00:01:58 Člověk se mohl spolehnout, že bude postupovat přesně podle předpisů.

00:02:04 Velká část ze 112 pasažérů cestovala služebně.

00:02:09 Spoj do Bruselu patřil mezi nejvytíženější.

00:02:15 Proudový letoun dokázal trasu urazit za pouhých 45 minut.

00:02:20 Trident silně konkuroval turbovrtulovým strojům,

00:02:24 které byly pomalejší. Létal bez ohledu na počasí

00:02:28 a o polovinu zkracoval dobu letu do evropských destinací.

00:02:34 To byla značná ekonomická výhoda.

00:02:37 Posádku tvořili tři piloti.

00:02:42 Klapky.

00:02:44 Druhým pilotem byl Jeremy Keighley.

00:02:46 Klapky 20.

00:02:48 Palubní přístroje monitoroval Simon Ticehurst.

00:02:52 -Spustit jedničku.
-Spouštím jedničku.

00:02:58 Piloti se při řízení cítili jako ve sportovním autě.

00:03:03 Veškeré ovládání bylo hydraulické.

00:03:07 Jakmile jste si jednou zvykl, byla to čirá radost.

00:03:12 Onoho dne nabral let mírné zpoždění.

00:03:16 Posádka dostala pokyn počkat na kolegy.

00:03:22 Jiná posádka totiž potřebovala svézt do Bruselu.

00:03:31 Posaďte se.

00:03:33 Kapitán Key byl o třicet let starší než zbylí dva členové posádky.

00:03:39 Takový věkový rozdíl způsobuje,

00:03:42 že je nadřízený vnímán jako starý mrzout,

00:03:46 zatímco on mladší kolegy považuje za nezodpovědné floutky.

00:03:51 Byl tam zřetelný generační problém.

00:03:55 Bealine 5-4-8, připraven ke vzletu.

00:04:00 Bealine 5-4-8, vzlet povolen.

00:04:04 5-4-8.

00:04:05 Kapitán vydal standardní pokyn.

00:04:08 Maximální výkon.

00:04:14 Trident získal název

00:04:16 podle tří na zádi umístěných motorů Rolls Royce.

00:04:22 Palubní inženýr sledoval rychlost letadla.

00:04:28 180.

00:04:30 K odpoutání bylo nutné dosáhnout rychlost rotace -

00:04:34 250 kilometrů za hodinu.

00:04:37 Stopky zapnuty.

00:04:39 Keighley pozorně sledoval čas.

00:04:42 Bylo to součástí zvláštního postupu,

00:04:44 zavedeného k omezení hluku nad obydlenými oblastmi.

00:04:49 Chod motorů provázelo silné burácení,

00:04:52 které se snažili v rámci možností tlumit.

00:05:02 Přitáhnout.

00:05:06 Jakmile letadlo nabralo dostatečnou výšku,

00:05:09 posádka snížila tah, aby zmírnila hlukovou zátěž.

00:05:13 Museli upravit výkon motorů ve chvíli,

00:05:16 kdy by měly ideálně pracovat na plný výkon.

00:05:21 Předpisy jim to však neumožňovaly.

00:05:24 Pracovníci letiště měřili úroveň hluku po devadesáti vteřinách.

00:05:29 Pokud by piloti překročili limit,

00:05:31 objevilo by se to v jejich záznamech.

00:05:33 Museli to provést - rychle a přesně.

00:05:38 Podvozek.

00:05:47 60 sekund.

00:05:49 Letadlem během stoupání otřásaly turbulence.

00:05:55 Toho dne vál nárazový vítr a v kabině to bylo dost znát.

00:06:01 Kurs 1-4-5.

00:06:03 Kurs 1-4-5.

00:06:05 Podle letového plánu měli ihned po vzletu točit vlevo,

00:06:09 proletět východně od města Staines a pokračovat na Brusel.

00:06:16 Bealine 5-4-8. Stoupáme dle plánu.

00:06:19 5-4-8 po vzletu 09. Hezký den.

00:06:22 Rozumím.

00:06:25 Keighley byl připravený snížit tah. Kdyby tak učinil příliš brzo,

00:06:30 letoun by neměl dostatek výkonu pro stoupání.

00:06:33 75 sekund.

00:06:36 Měl na to pouze pět vteřin.

00:06:39 Motory reagují s určitým zpožděním. Může se stát,

00:06:43 že snížíte tah víc, než jste zamýšleli,

00:06:47 a chvíli trvá, než se výkon ustálí.

00:06:50 Osmdesát pět.

00:06:53 Devadesát.

00:06:55 Keighley snížil tah v pravý čas.

00:07:04 Momentálně 450 metrů.

00:07:06 Všechno šlo podle plánu.

00:07:08 5-4-8, stoupejte do letové hladiny 6-0, odpovídač 6-6-1-5.

00:07:14 Věž jim povolila stoupat.

00:07:18 Do 6-0.

00:07:20 Ale pak...

00:07:22 Co to bylo?

00:07:24 Trident začal ztrácet výšku.

00:07:33 Rychlost! Rychlost!

00:07:36 Velmi prudce klesali a nemohli s tím nic dělat...

00:07:41 Stali se pasažéry ve vlastním letadle.

00:08:02 Letoun se zřítil na prázdné pole v těsné blízkosti města Staines.

00:08:11 Byla jsem doma s tříměsíčním dítětem

00:08:15 a uslyšela jsem silnou ránu.

00:08:18 Frances Castledinová nechala syna u sousedky

00:08:21 a spěchala na místo havárie.

00:08:24 Být to o padesát metrů dál,

00:08:27 dopadlo by do středu městečka s obchody a domy.

00:08:32 Frances byla zdravotní sestra.

00:08:34 Okamžitě začala mezi troskami pátrat po přeživších.

00:08:38 Bála jsem se, že se vrak vznítí. Ve vzduchu bylo silně cítit palivo.

00:08:48 Musela jsem se rozhodnout, jestli se vrátím k dítěti

00:08:51 nebo zůstanu a budu pomáhat.

00:08:59 Měla jsem praxi na úrazové ambulanci.

00:09:05 Cítila jsem, že je mě tam třeba.

00:09:08 Téměř všichni byli mrtví.

00:09:10 Frances však našla jednoho člověka naživu.

00:09:13 Slyšíte mě?

00:09:14 Dělala jsem, co bylo v mých silách.

00:09:18 Pomocí improvizovaných dlah a obvazů jsem mu zafixovala nohy.

00:09:26 Budete v pořádku.

00:09:33 Haló! Tady!

00:09:37 Už jedou.

00:09:39 Zranění však byla příliš vážná.

00:09:41 Navzdory rychlému zásahu krátce nato zemřel.

00:09:47 Bylo to hrozné. Nikdo nepřežil.

00:09:51 Všech 118 lidí na palubě letu číslo 548 zahynulo.

00:09:58 Byla to nejhorší letecká katastrofa,

00:10:01 jakou do té doby Británie zažila.

00:10:04 BEA byly navíc považované za aerolinie,

00:10:07 kterým se takové věci nestávají.

00:10:13 To se však změnilo.

00:10:28 ZTPRÁVY Stroj směřující do Belgie se zřítil nedaleko Heathrow

00:10:32 pouhých pár metrů od hlavní ulice.

00:10:36 Zpráva o havárii, při níž letadlo jen těsně minulo město Staines,

00:10:40 se rozšířila rychlostí blesku.

00:10:43 Během hodiny se o ní dozvěděl i Chris Pollard,

00:10:46 nový člen britského úřadu pro vyšetřování leteckých nehod.

00:10:52 Když jsem dorazil na místo,

00:10:54 záchranné práce byly rozjeté naplno.

00:10:58 Pohybovala se tam spousta lidí.

00:11:02 Vyšetřovatelé ihned postřehli zvláštní věc.

00:11:05 U většiny havárií jsou trosky setrvačností vrženy vpřed.

00:11:10 V tomto případě to bylo jinak.

00:11:14 Záď se od místa dopadu příliš nepohnula.

00:11:18 Zbylé části vraku se nacházely do padesáti metrů.

00:11:27 To je u tak těžkého stroje velmi krátká vzdálenost.

00:11:32 Důležité svědectví vydalo nedaleké elektrické vedení.

00:11:37 Starší kolegové poukazovali na fakt,

00:11:40 že je letadlo muselo minout těsně před místem nárazu.

00:11:45 Při pohledu od ocasní části směrem dozadu nahoru

00:11:49 bylo vidět sloupy vysokého napětí.

00:11:52 Letadlo muselo klesat pod velmi strmým úhlem,

00:11:56 protože se drátům vyhnulo.

00:11:59 Nepoškozené vedení a kompaktní zóna dopadu naznačovaly,

00:12:03 že se letoun zřítil náhle a prudce.

00:12:08 Byla to jasná známka ztráty vztlaku.

00:12:13 Taková situace nastává,

00:12:16 když rychlost klesne pod určitou mez

00:12:18 a výslednice sil pod křídlem nedokáže letadlo udržet ve vzduchu.

00:12:26 Trident dopadl na zem s mírně zdviženou přídí.

00:12:31 Všechno nasvědčovalo tomu, že ztratili vztlak.

00:12:36 Otázkou zůstávalo, proč.

00:12:39 Příčin mohla být celá řada, od poruchy motorů po pilotní chybu.

00:12:47 Pollard prohlížel vrak a pátral po konkrétních stopách.

00:12:52 Ty se mohly skrývat v každém kusu pokrouceného kovu.

00:12:56 Mohli jsme narazit na něco nečekaného.

00:13:00 Něco, co by vyžadovalo vysvětlení.

00:13:03 Mohla to být falešná stopa, anebo naopak něco zásadního.

00:13:09 Vyšetřování může výrazně ovlivnit také způsob,

00:13:13 jakým probíhá odklízení trosek.

00:13:16 Dávejte pozor!

00:13:19 Nedbalostí jsme si mohli situaci silně zkomplikovat.

00:13:25 Další problém představoval fakt, že v roce 1972

00:13:29 nemusela být britská letadla vybavena hlasovým zapisovačem.

00:13:35 V současnosti nám výrazně usnadňuje práci

00:13:38 přítomnost záznamového zařízení.

00:13:41 Pomáhá nám porozumět, co se v pilotní kabině odehrávalo.

00:13:46 Naši kolegové to měli o dost těžší.

00:13:49 Vyšetřovatelé měli k dispozici

00:13:51 pouze data ze zapisovače letových údajů.

00:13:54 Jejich zpracování však nějaký čas trvalo.

00:14:00 Zbytek trosek byl pečlivě označen

00:14:03 a odeslán do ústředí ve Farnborough.

00:14:06 Odvezte to do hangáru.

00:14:08 Tam měly být jednotlivé části znovu složeny.

00:14:12 Také tento proces mohl trvat dlouhé měsíce.

00:14:16 Ohromná energie nárazu

00:14:18 proměnila letadlo v hromadu těžko rozeznatelného šrotu.

00:14:22 Zejména elektronické součástky vypadaly jedna jako druhá.

00:14:26 Vyšetřovatelé nesměli ztrácet čas.

00:14:29 Pokud měly Tridenty skrytou vadu, bylo ji nutné objevit co nejdřív.

00:14:34 Tlak na objasnění příčin nehody s každým dnem rostl.

00:14:39 Jednalo se o letadlo,

00:14:41 které bylo včetně motorů celé vyrobené v Británii.

00:14:46 Pro zdejší průmysl proto bylo nesmírně důležité,

00:14:49 aby byly případné problémy odhaleny a odstraněny.

00:14:54 Je to zdlouhavý proces, který trvá měsíce,

00:14:58 někdy i celé roky. Nalezení odpovědí je prioritou.

00:15:05 Jedním z prvních vodítek mohlo být počasí.

00:15:08 Padesát kilometrů daleko se pohybovala studená fronta.

00:15:13 Na letišti bylo zataženo nízkou oblačností.

00:15:16 Podvozek.

00:15:18 Slabé turbulence, jako když jedete po hrbolaté cestě.

00:15:27 Bouřkové oblaky někdy vytvářejí silné vzduchové sloupce,

00:15:31 které mohou letadlo srazit k zemi.

00:15:34 Prudký střih větru může vést ke ztrátě vztlaku.

00:15:38 Během vzletu nemají piloti vzhledem k nízké výšce

00:15:41 dostatek času na řešení případného problému.

00:15:44 Letadlo se právě odpoutalo a stále se nacházelo v blízkosti země.

00:15:50 Stát se to ve výšce několika kilometrů,

00:15:52 posádka by mohla v klidu analyzovat situaci

00:15:55 a podniknout kroky k její nápravě.

00:15:59 Bylo nutné zjistit, jaké počasí přesně panovalo na Heathrow

00:16:03 během vzletu Tridentu.

00:16:07 Vyšetřovatelé obdrželi podrobná meteorologická hlášení ze dne,

00:16:12 kdy došlo k havárii.

00:16:14 Ukázalo se, že turbulence nebyly zdaleka tak silné,

00:16:17 aby letadlo srazily z oblohy.

00:16:21 Nevyskytoval se střih větru, ani jiné nebezpečné jevy.

00:16:26 Ztrátu vztlaku v této fázi letu

00:16:28 by muselo způsobit něco opravdu výjimečného.

00:16:33 Dále se pozornost obrátila k předběžným informacím

00:16:37 zaznamenaným "černou skříňkou".

00:16:41 Množství dat odpovídalo technickým možnostem doby.

00:16:46 Jejich zapisovač patřil mezi nejmodernější.

00:16:50 Podrobně byly zkoumány zejména údaje o činnosti motorů.

00:16:55 Jejich zhasnutí nebo náhlá ztráta výkonu

00:16:57 by mohly pád letadla objasnit.

00:17:00 Z dat ovšem vyplývalo,

00:17:01 že pohonné jednotky pracovaly dokonale.

00:17:04 Trident měl při stoupání dostatečný tah

00:17:07 pro udržení bezpečné rychlosti.

00:17:12 Ani tady jsme nenarazili na nic, co by nějak vybočovalo z normálu.

00:17:18 Závada motorů nehodu nezpůsobila.

00:17:21 Ke ztrátě vztlaku došlo nečekaně během normálního stoupání.

00:17:26 Měli sice o něco nižší rychlost,

00:17:29 ale ne zas o tolik, aby je to přivedlo na hranici pádu.

00:17:40 Ve Farnborough technici pokračovali v kompletování vraku.

00:17:47 Nejlepší postup při rekonstrukci letadla

00:17:51 je rozložit jednotlivé kusy trosek podle předem připraveného plánu.

00:17:59 Pokud později hledáte konkrétní díl,

00:18:02 víte automaticky, kam sáhnout.

00:18:06 Prověření jednotlivých systémů by mělo ukázat,

00:18:09 jestli za zřícením letu číslo 548

00:18:12 nestálo selhání součástky nebo mechanismu.

00:18:15 Když během sestavování letadla

00:18:18 rozpleteme řídicí kabely a hydraulické potrubí,

00:18:22 dokážeme určit, jestli dopadu předcházela nějaká závada.

00:18:29 Brzy si všimli jedné zvláštnosti.

00:18:31 Tak se podívejte.

00:18:34 Páka, kterou se ovládají sklopné klapky na náběžné hraně křídel,

00:18:38 byla v neočekávané pozici.

00:18:42 Byla stažená do polohy "zasunuto".

00:18:46 Jednalo se o pohyblivé plochy,

00:18:49 které se vysouvají z přední části křídla.

00:18:52 Během vzletu zvyšují vztlak a pomáhají letadlu stoupat.

00:18:56 Vyklápěly se z náběžné hrany směrem dolů.

00:18:59 Křídlo bylo více zakřivené

00:19:01 a při nižších rychlostech pod ním vznikal vyšší vztlak.

00:19:05 Klapky by měly být zasunuty až ve chvíli,

00:19:08 kdy má letadlo dostatečnou rychlost.

00:19:12 Pokud by je jeden z pilotů zatáhl příliš brzy,

00:19:15 ihned by se to projevilo.

00:19:26 Vyšetřovatele toto zjištění mátlo.

00:19:29 Jak mohl někdo tu páku stáhnout, aniž si toho ostatní všimli?

00:19:36 Vůbec to nedávalo smysl.

00:19:40 Ze samotného zařízení se nedalo poznat,

00:19:42 jestli páku posunul někdo z členů posádky,

00:19:45 nebo se do oné polohy dostala až po dopadu na zem.

00:19:54 Také s ní mohl pohnout někdo během vyprošťování.

00:19:59 Dávejte pozor!

00:20:04 Nechali jsme celý systém sklopných klapek rozložit na stoly.

00:20:09 Aby mohl Pollard určit,

00:20:11 jestli pákou naposledy pohnul někdo z posádky,

00:20:14 musel důkladně prozkoumat kabely k ní připojené.

00:20:19 Převáděly pohyb páky na hnací motor

00:20:22 a de facto určovaly, do jaké polohy se klapky vysunou.

00:20:37 Je to tak.

00:20:39 Prozkoumáním trosek zjistili, že klapky byly při dopadu zasunuté.

00:20:45 Nyní už nebylo pochyb. Páku posunul někdo v kokpitu.

00:20:52 Jakmile jsme tuto skutečnost potvrdili,

00:20:57 vyvstala logická otázka, kdo s ní manipuloval.

00:21:02 Nejhorší leteckou katastrofu na britské půdě

00:21:06 způsobila chyba v pilotáži.

00:21:09 Bylo nutné prozkoumat duševní a tělesný stav posádky.

00:21:15 Pokud piloti nepřežijí, provádí se vždycky pitva.

00:21:20 Důvod je prostý.

00:21:22 Je třeba zjistit, jestli neměli v krvi alkohol nebo drogy.

00:21:32 Dejte tam osobní záznamy.

00:21:35 Vyšetřovatelé se soustředili na minulost členů posádky.

00:21:39 Jakmile byla vyloučena technická závada,

00:21:41 bylo třeba prověřit výkon jednotlivých pilotů.

00:21:45 Proč se zachovali tak, jak se zachovali,

00:21:48 respektive proč neudělali to, co udělat měli.

00:21:52 Kapitán si během kariéry vybudoval dokonalou pověst.

00:21:57 Kapitán Key měl nalétáno víc než čtyři tisíce hodin

00:22:01 a s tímto typem letadla měl značné zkušenosti.

00:22:05 Jeho vzlety z Heathrow byly téměř vždy bezchybné.

00:22:09 Podvozek.

00:22:10 Onoho osudného dne však jednal poněkud jinak.

00:22:16 Ukažte mi rychlosti ze dne nehody.

00:22:23 Bealine 5-4-8. Stoupáme dle plánu.

00:22:27 5-4-8 po vzletu. Hezký den.

00:22:30 Rozumím.

00:22:32 Když naposled opouštěl londýnské letiště,

00:22:35 letěl o něco pomaleji než obvykle.

00:22:38 V tomto případě se od okamžiku odpoutání až do samotné nehody

00:22:43 vyskytoval rozdíl mezi rychlostí, kterou měl získat

00:22:47 a tou, jíž skutečně dosahoval.

00:22:51 Toto zjištění vůbec neodpovídalo způsobu,

00:22:54 jakým kapitán letadlo po vzletu obvykle vedl.

00:22:58 Velikost vztlakové síly je závislá na rychlosti letadla.

00:23:03 Zejména nízko nad zemí je proto nutné řídit velmi přesně.

00:23:08 Dejte tam jeho fotku.

00:23:11 Na rozdíl od minulosti

00:23:13 byl kapitánův výkon onoho dne spíš podprůměrný.

00:23:18 Zákonitě proto hledali důvody, které by to objasnily.

00:23:23 A teď ten stolek z kokpitu.

00:23:25 Možné vysvětlení poskytl kus trosek.

00:23:29 Vedle palubního inženýra stál malý stolek

00:23:32 a na něm bylo načmáráno několik kousavých poznámek

00:23:36 na kapitánovu adresu.

00:23:41 Očividně je napsal pilot, který tam seděl.

00:23:46 Pitomci.

00:23:48 Stálo tam "pryč s Keyem" a pár dalších hanlivých vět.

00:23:53 Podejte mi tu fotku.

00:23:55 Nápisy v kokpitu naznačovaly,

00:23:57 že spolu členové posádky nevycházeli.

00:23:59 Jízlivá atmosféra jim mohla bránit v náležitém plnění povinností.

00:24:07 Rozsviťte.

00:24:09 Hledali jakoukoliv stopu,

00:24:11 objasňující, v jakém byli piloti rozpoložení.

00:24:15 Pošlete to na rozbor písma.

00:24:18 Panovalo mezi nimi napětí?

00:24:20 Všechny tyto faktory mohly hrát roli.

00:24:24 Pokud by se podařilo určit, kdo byl autorem posměšných čmáranic,

00:24:29 byl by to další krok k pochopení toho,

00:24:32 co se v kokpitu letu číslo 548 skutečně odehrálo.

00:24:43 Vyšetřovatelé vyslechli ostatní piloty společnosti.

00:24:47 Zajímaly je vztahy kapitána Keye s jeho kolegy.

00:24:51 Prý se mám obrátit na vás.

00:24:53 Hm. Povím vám, jak to bylo.

00:24:57 Piloti British European Airways byli na pokraji stávky.

00:25:02 Mnozí se domnívali, že kapitán Key hájí zájmy firmy.

00:25:07 Většina druhých pilotů včetně mě

00:25:09 protestovala striktním dodržováním předpisů.

00:25:13 On to považoval za neprofesionální a hlasitě proti tomu vystupoval.

00:25:18 Podle svědků se situace vyhrotila

00:25:21 devadesát minut před letem do Bruselu.

00:25:24 Všechno se to seběhlo jen o pár desítek minut dříve.

00:25:32 Kapitáne...

00:25:34 Nepřejdete na naši stranu?

00:25:37 -Co jste to řekl?
-Nic. Jenom že...

00:25:40 Za války jsme bojovali doopravdy!

00:25:43 Kapitána Keye vyhrožování stávkou silně rozčilovalo.

00:25:48 Ne jako nějací ufňukanci,

00:25:50 kteří umí akorát vznášet směšné požadavky.

00:25:53 -Zásluhy vám nikdo nebere...
-A pokud odmítnete...

00:25:56 Svědci se jednoznačně shodli.

00:25:59 Jeho projev ve sporu s kolegou vylíčili doslova jako výbuch hněvu.

00:26:05 Jste jen nevděčný parchant.

00:26:08 Jestli vám jde o peníze, spletl jste si profesi!

00:26:12 -To je pouze váš názor.
-Pitomci.

00:26:16 Prudká hádka vnukla vyšetřovatelům neobvyklou myšlenku.

00:26:22 Kapitánovo rozrušení mohlo podle nich

00:26:25 oslabit jeho schopnost pilotovat.

00:26:28 Pitomci.

00:26:30 5-4-8, stoupejte do letové hladiny 6-0, odpovídač 6-6-1-5.

00:26:36 Vyvedený z míry...

00:26:39 Do 6-0.

00:26:40 ... mohl posunout páku ovládání klapek, aniž si to uvědomil.

00:26:45 Výstražné signály pak jeho zmatek ještě prohloubily.

00:26:49 Pokud se normální let zvrtne v nebezpečnou situaci,

00:26:53 člověk reaguje pod vlivem šoku.

00:26:57 Zachovat si jasnou hlavu je pak velmi těžké.

00:27:04 Řekněte mi, až to budete mít připravené.

00:27:09 Trident sice neměl hlasový zapisovač...

00:27:13 Bealine 5-4-8, připraven ke vzletu.

00:27:16 ... existoval však záznam kapitánovy komunikace s věží.

00:27:20 Bealine 5-4-8, vzlet povolen, 2-8 pravá.

00:27:23 5-4-8.

00:27:26 Odborníci na lidský faktor se snažili pochopit prostou věc:

00:27:31 Co se posádce v okamžiku nehody honilo hlavou?

00:27:36 Bealine 5-4-8, stoupám dle plánu.

00:27:38 5-4-8 po vzletu 09. Hezký den.

00:27:42 Rozumím.

00:27:44 Ihned si všimli jedné věci.

00:27:47 Kapitán je nezvykle zticha.

00:27:50 5-4-8, stoupejte do letové hladiny 6-0, odpovídač 6-6-1-5.

00:27:56 Do 6-0.

00:27:58 Jeho hlášení byla velmi stručná

00:28:00 a neodpovídala pravidlům rádiové komunikace.

00:28:03 Když obdržíte povolení, musíte jej zopakovat a uvést volací znak.

00:28:09 To vůbec nedělal.

00:28:11 Podobné jednání bylo pro přísného kapitána netypické.

00:28:15 Při zpětném pohledu se můžeme pokusit vcítit do jeho situace.

00:28:20 Buď byl pod tlakem, měl plné ruce práce,

00:28:23 nebo se musel silně soustředit. Anebo také všechno dohromady.

00:28:29 O původu kapitánova rozrušení

00:28:32 v rozhovoru s dispečerem nepadla ani zmínka.

00:28:35 Z toho vyplývala další otázka.

00:28:39 Co se v tom kokpitu dělo?

00:28:41 Stres může mít mnoho podob. Může jít o fyzickou únavu,

00:28:45 úzkost způsobenou v tomto případě hádkou.

00:28:49 To vše může vést ke snížení reakčních schopností.

00:28:54 Pak dorazil písmoznalecký posudek.

00:28:58 Písmena "c" vykazují podobnost s těmi na licenci.

00:29:02 Určení totožnosti autora čmáranic v kokpitu

00:29:05 by mohlo posunout vyšetřování kupředu.

00:29:09 Vzorek se podobal písmu druhého pilota,

00:29:11 ale odborníci dospěli k závěru, že se s ním neshoduje.

00:29:16 Nepodařilo se jednoznačně prokázat,

00:29:20 že to psal někdo z pilotů, kteří byli členy oné posádky.

00:29:26 Byla to další slepá ulička.

00:29:29 Vyšetřování tragédie letu číslo 548 ustrnulo na mrtvém bodě.

00:29:36 Jak vypadají přepínače - u Tridentu?

00:29:40 Z nedostatku jiných vodítek navštívili vyšetřovatelé

00:29:43 letecký simulátor společnosti BEA nedaleko Londýna.

00:29:47 Tam se dozvěděli o problému,

00:29:49 který pilotům Tridentu ztrpčoval život.

00:29:52 V těsné blízkosti u sebe byly dvě ovládací páky téměř stejného tvaru.

00:29:58 Chápu, že si je pletou.

00:30:01 Ovládaly se dlaní.

00:30:05 Nešlo je snadno rozeznat.

00:30:09 Bealine 5-4-8, stoupáme podle plánu.

00:30:12 Zavření klapek po vzletu bylo úkolem druhého pilota.

00:30:16 5-4-8 po vzletu, 0-9. Pěkný den.

00:30:18 Rozumím.

00:30:20 Občas mu vypomáhal třetí člen posádky.

00:30:23 85 sekund.

00:30:25 Stres zvyšoval také postup pro snižování hlučnosti.

00:30:29 Pokud už byly vztlakové klapky zavřené,

00:30:32 mohlo snadno dojít k jejich záměně za klapky sklopné.

00:30:36 Za určitých okolností se mohlo stát,

00:30:38 že je zasunuli předčasně.

00:30:41 A to by mělo katastrofální následky.

00:30:44 Pokud byla tato teorie správná, dalo se předpokládat,

00:30:48 že se podobné chyby dopustili i piloti v jiných případech.

00:30:52 Tým prošel záznamy téměř stovky dalších letů strojů typu Trident.

00:30:56 Nebyli zdaleka jediní.

00:30:58 Objevili dva případy,

00:31:00 kdy ze stejného důvodu téměř došlo k nehodě.

00:31:06 Vypadalo to, že kapitánova hádka v místnosti pro posádky

00:31:10 s nehodou nesouvisela.

00:31:12 Na vině mohl být nevhodný tvar ovládacích prvků.

00:31:20 Následující zpráva však vyšetřování posunula úplně jiným směrem.

00:31:26 Podle výsledků pravidelných lékařských prohlídek

00:31:29 byl kapitán Key zdravotně v pořádku.

00:31:35 Teprve během pitvy provedené po nehodě se zjistilo,

00:31:41 že trpěl vážnou srdeční poruchou.

00:31:45 Vypadalo to, že právě to by mohl být onen chybějící článek řetězu.

00:31:52 Ačkoliv se to běžným způsobem nepodařilo odhalit,

00:31:56 kapitán byl vážně nemocný.

00:32:00 Jak vidíte tady...

00:32:04 Aniž to tušil, měl Key ucpané srdeční tepny.

00:32:08 ... a to následně způsobilo infarkt.

00:32:11 Co jste to řekl?

00:32:12 Za války jsme bojovali doopravdy!

00:32:15 A ne nějací ufňukanci...

00:32:17 Podle patologů u kapitána došlo během dvou hodin před nehodou

00:32:21 k srdečnímu selhání,

00:32:23 pravděpodobně v důsledku náhlého zvýšení krevního tlaku.

00:32:27 Jste nevděčný parchant!

00:32:29 Kapitán dříve nevykazoval symptomy srdečního onemocnění,

00:32:34 ale incident před letem se u něj zřejmě neblaze projevil.

00:32:39 Pitomci.

00:32:41 Tato domněnka by vysvětlovala

00:32:44 kapitánova neobvyklá rádiová hlášení.

00:32:47 Bealine 5-4-8, vzlet povolen.

00:32:51 5-4-8.

00:32:57 5-4-8, stoupejte do letové hladiny 6-0, odpovídač 6-6-1-5.

00:33:04 Do 6-0.

00:33:06 Pokud měl kapitán bolesti,

00:33:08 mohl své odpovědi zkracovat na nezbytné minimum.

00:33:12 Možná přitom také bezděky předčasně zasunul sklopné klapky.

00:33:18 Bolest se v takovém případě vystupňovala do té míry,

00:33:22 že jej částečně nebo úplně ochromila.

00:33:26 Mohl pociťovat cokoliv od pálení žáhy přes nevolnost až po křeče.

00:33:32 Jestli vám jde o peníze, spletl jste si profesi!

00:33:36 Vyšetřovatelé konečně nalezli možné vysvětlení toho,

00:33:39 co se odehrálo v pilotní kabině letu číslo 548.

00:33:43 Pitomci.

00:33:46 Pokud mu následkem rozrušení prudce stoupl tlak,

00:33:50 mohlo to ovlivnit jeho rozumové schopnosti.

00:33:54 I nepatrně snížení přísunu kyslíku do mozku

00:33:57 oslabuje ostražitost a logické uvažování.

00:34:02 A stejně tak tomu mohlo být i v tomto případě.

00:34:09 Tohle všechno musíme projít.

00:34:12 Stále však zůstávala neodbytná otázka.

00:34:15 V kokpitu byli onoho dne další kvalifikovaní piloti.

00:34:19 Proč některý z nich nezasáhl?

00:34:21 Druhý kapitán seděl vzadu, příliš daleko od řízení.

00:34:25 Zbývající členové posádky však mohli na krizovou situaci reagovat.

00:34:30 Kapitán Key ani žádný z jeho kolegů si neuvědomili,

00:34:34 že ztrátu vztlaku způsobilo zasunutí sklopných klapek.

00:34:39 Kdyby se je pokusili vysunout zpět, mohli pád letadla vybrat.

00:34:45 Možné vysvětlení poskytly osobní záznamy posádky.

00:34:49 Kvůli pracovním sporům s aeroliniemi

00:34:52 byl přerušen výcvik pilotů.

00:34:54 Druhý pilot i palubní inženýr byli poměrně nezkušení.

00:35:00 Co to bylo?

00:35:04 Druhý pilot měl na Tridentu nalétáno necelých třicet hodin.

00:35:09 Mělo se za to, že oba byli příliš mladí a potřebovali delší praxi.

00:35:15 Mladší piloty mohla rozptylovat přítomnost hosta v kokpitu,

00:35:19 anebo prostě nevěděli co dělat.

00:35:24 Vyšetřovatelé byli přesvědčení,

00:35:26 že získali další kousek do skládanky.

00:35:30 Za vším stojí ta hádka...

00:35:32 ... umíte jen vznášet směšné požadavky.

00:35:35 Zásluhy vám nikdo nebere...

00:35:37 A pokud odmítnete plnit povinnosti, bude to naprosto neprofesionální...

00:35:41 Jak se zjistilo, druhý pilot Jeremy Keighley

00:35:43 byl hodinu a půl před vzletem svědkem kapitánova incidentu.

00:35:46 Jestli vám jde jen o peníze, spletl jste si profesi!

00:35:49 Mladého pilota to mohlo silně ovlivnit.

00:35:51 Pokud jste nováček, ještě si tak úplně nevěříte

00:35:54 a jste svědkem takového výbuchu svého kapitána,

00:35:57 na jistotě vám to určitě nepřidá.

00:36:00 Osobně si myslím, že ho to docela vylekalo.

00:36:04 Zážitek jím zřejmě otřásl...

00:36:06 Pitomci.

00:36:07 Je proto dost dobře možné,

00:36:09 že v kritické chvíli nedokázal sebrat odvahu

00:36:12 napravit kapitánovy chyby.

00:36:14 Určitě to přispělo k tomu, aby si myslel, že bude lepší,

00:36:18 když kapitánovi nebude ten den příliš odporovat.

00:36:24 Zůstávala ještě jedna záhada.

00:36:26 Letouny Trident byly vybaveny signalizací pádové rychlosti -

00:36:31 bezpečnostním systémem, vibrátorem řídicí páky.

00:36:34 Pokud rychlost poklesne pod určitou hodnotu,

00:36:37 silné otřesy v řízení vyšlou posádce signál,

00:36:40 že letadlu hrozí pád.

00:36:43 Sloupek řízení se silně roztřese a začne vydávat nezaměnitelný zvuk.

00:36:50 Piloti jsou z výcviku naučení v takové chvíli snížit příď,

00:36:54 aby nabrali rychlost a zvýšili vztlak pod křídly.

00:36:57 V případě, že by to nezabralo, aktivuje se pojistka,

00:37:01 která bez ohledu na konání posádky

00:37:03 provede automatické potlačení řízení.

00:37:07 Zařízení změní podélný úhel letadla tak,

00:37:11 aby se rychlost zvýšila a piloti mohli pád vybrat.

00:37:15 Proč však systém nezafungoval v případě letu číslo 548

00:37:19 a nezabránil smrti všech osob na palubě?

00:37:24 Vyšetřovatelé opět podrobně prozkoumali letové údaje,

00:37:28 zaznamenané zapisovačem, nalezeným na místě nehody.

00:37:35 Vypadá to,

00:37:36 že se sepnul tady a tady. Ale ne nadlouho.

00:37:43 Podle dat se automatické potlačení aktivovalo,

00:37:46 ale pouze na krátkou dobu a nehodě tak nestačilo zabránit.

00:37:50 Pro tuto skutečnost existovalo dvojí vysvětlení.

00:37:54 Buď došlo k závadě zařízení, nebo jej posádka vypnula.

00:38:00 Mohli systém deaktivovat,

00:38:03 pokud dospěli k závěru, že nefunguje správně.

00:38:09 Aby zjistil, co se doopravdy stalo,

00:38:11 musel inženýr Peter Coombs prověřit všechny elektrické spoje systému.

00:38:17 Čidla naštěstí přečkala nehodu bez úhony.

00:38:22 Zachovalo se také množství dalších komponentů.

00:38:25 Postupně jsem všechny části otestoval

00:38:30 a zjistil, že pracují, jak mají.

00:38:33 Výsledky zkoušek potvrdily,

00:38:35 že systém pro signalizaci přetažení fungoval dokonale.

00:38:40 Z nějakého důvodu jej však zřejmě jeden z pilotů vypnul.

00:38:48 Tím, že deaktivovali automatické potlačení,

00:38:51 se zbavili jediného účinného nástroje, který jim mohl pomoct.

00:38:59 Místo toho přivedli letadlo zpět do pádu.

00:39:03 Ten však už vzhledem k malé výšce nedokázali vybrat.

00:39:17 Nehoda tak byla zřejmě výsledkem tragické souhry okolností.

00:39:23 První byla hrozba stávky, která vyvolala hádku.

00:39:28 ... vznášet směšné požadavky.

00:39:31 Zásluhy vám nikdo nebere...

00:39:32 A pokud odmítnete plnit povinnosti...

00:39:35 Dále infarkt, který postihl rozrušeného kapitána.

00:39:39 Záměna ovládacích pák.

00:39:41 Nezkušenost a přílišný respekt druhého pilota,

00:39:44 který včas nezakročil.

00:39:46 Pro vyšetřovatele byl každý článek řetězu stejně důležitý.

00:39:55 V takto závažných případech

00:39:57 se obvykle projevuje celá řada drobných faktorů.

00:40:01 Objasnit takovou nehodu není vůbec snadné.

00:40:04 Následně byla zavedena řada opatření,

00:40:06 která měla opakování podobných havárií zabránit.

00:40:11 Změnil se tvar ovládacích pák u Tridentů i dalších letounů,

00:40:16 aby se předešlo jejich záměně.

00:40:18 Součástí běžné výbavy téměř všech dopravních letadel

00:40:22 se stal záznamník hovorů v kokpitu.

00:40:25 Někdo z posádky předčasně zasunul sklopné klapky.

00:40:29 Kdo to byl, to už se s jistotou nikdy nedozvíme.

00:40:35 Vyšetřovatelé by však určitě měli větší šanci stanovit,

00:40:39 co jednotliví piloti dělali,

00:40:41 kdyby měli k dispozici nahrávku toho, co si mezi sebou říkali.

00:40:47 Hlasové zapisovače představují téměř u všech leteckých nehod

00:40:51 důležitý zdroj informací.

00:40:56 Podle některých odborníků to ovšem nestačí.

00:41:00 Poslouchat nahrávku z kokpitu

00:41:03 je jako dívat se na televizi s vypnutým obrazem.

00:41:07 Jen stěží se dá určit, co kdo dělá.

00:41:11 Spousta komunikace probíhá pouze gesty.

00:41:15 V současnosti se doporučuje,

00:41:18 aby bylo v pilotní kabině zařízení pro trvalý obrazový záznam.

00:41:28 Nemusí to být nutně širokoúhlá kamera,

00:41:31 která natáčí posádku, jak pije kávu.

00:41:35 Bohatě stačí, aby objektiv zabíral ovládací prvky

00:41:39 a všechny palubní přístroje.

00:41:43 Dosud pro použití nových technologií

00:41:46 neexistuje právní opora.

00:41:48 Některé letecké úřady však propagují

00:41:51 dobrovolné používání kamer v kokpitu.

00:41:55 V následujících letech čelila firma Hawker Siddeley

00:41:59 stále silnější konkurenci.

00:42:01 Výroba Tridentu byla ukončena v roce 1978.

00:42:06 Největším soupeřem byl Boeing 727, který měl také tři motory na zádi

00:42:13 a v některých ohledech dosahoval lepších výsledků.

00:42:17 Memento neštěstí u města Staines však trvá.

00:42:22 Nehoda zdůraznila význam lidského faktoru v pilotní kabině.

00:42:33 Pitomci.

00:42:34 Spolupráce mezi členy posádky se dnes bere mnohem vážněji.

00:42:41 Moderní letadla se řídí úplně jinak.

00:42:44 Součinnost pilotů se velmi zlepšila a létání je mnohem bezpečnější.

00:42:49 Je smutné, že za to muselo 118 lidí zaplatit životem.

00:43:03 Titulky: Marie Luzarová Česká televize 2015