00:00:02Sundance 518, pojíždějte přes dráhu levá 24,

00:00:07kontaktujte věž.

00:00:081. února 1991.

00:00:11Mezinárodní letiště Los Angeles, LAX.

00:00:14246 kurz 270, kontaktujte odletového dispečera v Los Angeles.

00:00:18US Air 1493 přistání povoleno na levá 24.

00:00:23Přistání povoleno na levá 24, 1493.

00:00:26US Air let 1493 se rychlostí 240 kilometrů za hodinu

00:00:31řítil k dráze levá 24.

00:00:35Co to sakra je?

00:00:40Ukázal jsem na letadlo a zakřičel: US Air havaroval.

00:00:44Celé letadlo bylo v plamenech.

00:00:49Ale katastrofa byla ještě mnohem horší.

00:00:59Česká televize uvádí

00:01:02sérii kanadských dokumentárních rekonstrukcí

00:01:06LETECKÉ KATASTROFY

00:01:13Tento příběh je pravdivý.

00:01:15Rekonstrukce se opírá o úřední protokoly a líčení očitých svědků.

00:01:19Srážka na dráze

00:01:21Na jednom z nejrušnějších letišť na světě

00:01:23explodoval při přistávacím manévru Boeing 737.

00:01:31Myslím, že většina lidí na věži si myslela totéž.

00:01:34Byl rok 1991, jeden z prvních dnů války v Zálivu

00:01:38a asi každého napadlo, že na palubě letadla je bomba.

00:01:43Když dostali hasiči plameny pod kontrolu,

00:01:46začali záchranáři pátrat po těch, kdo přežili.

00:01:50Asi 5 minut po havárii nám volali hasiči.

00:01:53Okamžitě jsme vyjeli na místo tragédie.

00:01:56A v troskách našli něco, co je přinutilo přehodnotit vše,

00:02:00co se stalo během posledních 15 minut.

00:02:06O 15 minut dříve.

00:02:18US Air 1493 mířilo na mezinárodní letiště v Los Angeles.

00:02:27LAX je hlavní bránou pro mezinárodní lety.

00:02:34Pro kontrolu, vizuální přiblížení US Air 1493, dráha levá 24.

00:02:41Potvrzuji US Air 1493.

00:02:44Radiokomunikaci měl během přibližovacího manévru

00:02:48na starost kapitán Colin Shaw.

00:02:50Letoun řídil první důstojník David Kelly.

00:02:57Na palubě bylo jen 89 cestujících, takže letoun zdaleka nebyl plný.

00:03:06Byl jsem na obchodní cestě do Columbusu v Ohio.

00:03:11Ze schůzky jsem šel na letiště a chytil let US Air,

00:03:15který letěl přímo do Los Angeles.

00:03:19Plánoval jsem si, co všechno stihnu o víkendu.

00:03:25US Air 1493 urychlete klesání pod hladinu 1-2-0-0 metrů.

00:03:31Očekávejte průlet jiného letadla nad vámi, od jihu.

00:03:35Dispečer řídící přiblížení dal pokyn k rychlému klesání.

00:03:40Potřeboval udržet bezpečný rozestup

00:03:44s letadlem prolétajícím nad nimi.

00:03:48Rozumím, urychlíme klesání, US Air 1493.

00:03:53Přistání na LAX je dost náročné.

00:03:57Vzdušný prostor kolem letiště bývá přeplněný.

00:04:01Letadla většinou vzlétají a přistávají

00:04:05v 50sekundových intervalech.

00:04:08Všechny čtyři ranveje se používají jak pro vzlety, tak pro přistání.

00:04:14Spojovací dráhy na mnoha místech

00:04:18křižují vzletové a přistávací dráhy a vytvářejí úplné bludiště.

00:04:22Piloti musejí bedlivě poslouchat pokyny dispečerů.

00:04:26Neustále zastavují a znovu se rozjíždějí.

00:04:28-Hlídáš si levou stranu?
-Ano.

00:04:32-Jsme pod 12.

00:04:55US Air 1493, díky za spolupráci.

00:04:59Kontaktujte věž na 1-3-3-čára-9. Dobrou noc.

00:05:02-Dobrou noc.
-Podvozek.

00:05:07-Rozsvítil's tabla v kabině?
-Ano.

00:05:17Z 12poschoďové věže mají dispečeři dokonalý přehled

00:05:21o provozu na letišti a v jeho okolí.

00:05:26Byla to rušná noc, odbavili jsme mnoho letů.

00:05:30Spousta příletů a odletů. To bylo běžné.

00:05:35Elliot Brann měl na starosti odlety.

00:05:39Mým hlavním úkolem

00:05:42bylo přidělovat pilotům odletové koridory podle toho,

00:05:45jak vycházely z počítače.

00:05:49Údaje o letu se vytiskly na proužek papíru,

00:05:52kde byl volací znak, typ letadla, a koridor.

00:05:57Nadiktoval jsem údaje pilotovi

00:06:00a štítek předal odpovědnému dispečerovi.

00:06:03Elliot Brann sdílel informace s dalšími čtyřmi dispečery.

00:06:072 měli na starosti letouny

00:06:09pojíždějící mezi stojánkou a vzletovou dráhou

00:06:13a další dva odpovídali za vzlety a přistání.

00:06:18Dispečerka Robin Washerová

00:06:22měla té noci na starost 2 severní dráhy.

00:06:24Levá 2-4 a pravá 2-4.

00:06:27Pro sledování letadel používala papírové štítky.

00:06:32US Air 23 pojíždějte na pozici a vyčkejte na dráze levá 24.

00:06:37Na pozici a vyčkat. Levá 24 US Air 23.

00:06:42246, vyčkáváte na spojce 4-7. 246 potvrzuji.

00:06:46Jste v pořadí, Skywest 569,

00:06:49pojíždějte a vyčkejte na spojce dráhy levá 24.

00:06:52Rozumím, vyčkat na spojce.

00:07:07US Air 1493 byl asi 13 kilometrů od letiště.

00:07:13Piloti připravovali letoun na přistání.

00:07:17Aerodynamické brzdy. "Nezmokli jsme, už jsme tu".

00:07:22Jasně. Klapky.

00:07:24Poloha jedna. Klapky.

00:07:31Piloti požádali věž v L.A. o instrukce na přistání.

00:07:36US Air 1493 na dráhu levá 24.

00:07:40Wings 5000-6... Věž.

00:07:46Dispečerka měla plné ruce práce s dalšími letouny.

00:07:50Neodpovídaly na její volání.

00:07:53Skywest 569, pojíždějte na pozici a vyčkejte, dráha levá 24.

00:07:58Před vámi bude dráhu přejíždět další letadlo.

00:08:01Levá 24, na pozici a vyčkávat. Skywest 569.

00:08:05Wings west 5000-6. Věž.

00:08:082166 přejděte na approach 164,5.

00:08:1330. Tři zelené. Podvozek zajištěn.

00:08:17Podvozek, klapky. Přistávací konfigurace v pořádku.

00:08:25Ještě 6 kilometrů před letištěm

00:08:28neměl letoun US Air povolení k přistání.

00:08:40Sundance 518, pojíždějte přes dráhu levá 24,

00:08:45spojte se s pozemní kontrolou, čára 6-5,

00:08:48hned jak opustíte ranvej.

00:08:52Kapitán Shaw během necelé minuty podruhé kontaktoval věž.

00:08:57Potřeboval slyšet jasné povolení k přistání.

00:09:00US Air 1493 na dráhu levá 24.

00:09:04246 kurz 270 spojte se s dispečerem pro odlety.

00:09:09Dobrou.

00:09:10Ale ta se stále zabývala jinými letouny.

00:09:16300 metrů.

00:09:19Letu 1493 chyběla k prahu dráhy necelá minuta letu.

00:09:25Piloti tomu říkají "krátké finále".

00:09:31Kvůli tomu, že dispečeři musí řešit jiné naléhavější problémy,

00:09:36dostanou občas letouny povolení k přistání až na krátkém finále.

00:09:42US Air 1493, přistání povoleno.

00:09:46Přistání povoleno, levá 24, 1493.

00:10:02Vypadá to dobře.

00:10:08150 metrů.

00:10:27Co to sakra je?

00:10:37Boeing 737 US Air se těsně po dosednutí

00:10:42na mezinárodním letišti v Los Angeles vznítil a havaroval.

00:10:47Viděl jsem, jak US Air dosedl v první třetině ranveje,

00:10:52přibližně na úrovni pojížděcí dráhy 45.

00:10:55Celé letadlo bylo v plamenech.

00:10:59Supervizorka prošla kolem mě, zvedla nouzový telefon,

00:11:03a vyhlásila poplach záchranným jednotkám.

00:11:07Na palubě letounu vypuklo peklo.

00:11:12Byla to hrůzostrašná a zároveň fascinující podívaná.

00:11:19Za oknem létaly snopy jisker.

00:11:33Dobrý bože.

00:11:37Rosa Reynosová byla důstojníkem letištní policie v civilu.

00:11:41Viděli jsme letadlo v plamenech.

00:11:44Byli jsme s kolegou asi 500 metrů od něj.

00:11:48Poplach číslo 33, dráha levá 24.

00:11:55Zpočátku jsem byla vyděšená a zmatená. Říkala jsem si:

00:12:00"Bože, potřebujeme další lidi, hasiče, záchranáře, kohokoliv.

00:12:06Sami to tu nezvládneme."

00:12:13Dispečeři na věži neměli čas zabývat se tím, co se stalo.

00:12:18Ve vzduchu čekala na přistání další letadla.

00:12:22Wings West 5212, přistání povoleno, dráha pravá 24.

00:12:29Dejte pozor, na vedlejší dráze hoří letadlo.

00:12:42Kabina US Air let 1493 se plnila jedovatým kouřem.

00:12:49Někteří pasažéři se snažili dostat k zadním dveřím.

00:12:56Prodral jsem se uličkou přes 6 nebo 7 řad sedadel.

00:13:01Potom jsem narazil na shluk lidí, stojících v uličce.

00:13:07Říkal jsem si, že vpředu musí být také nějaký východ.

00:13:13Letadlo se rychle plnilo kouřem.

00:13:17Proto jsem vyrazil dopředu, směrem k pilotní kabině.

00:13:22Po obou stranách trupu už šlehaly vysoké plameny.

00:13:27Říkal jsem si:

00:13:28"Bože, nedostaneš se ven, Davide, jsi v pasti."

00:13:34Některým cestujícím se podařilo letadlo opustit.

00:13:40Rosa Reynosová byla na místě jako první.

00:13:46Žár byl velmi intenzivní. Úplně nás to spalovalo.

00:13:53Rosa se snažila rychle dostat cestující

00:13:56co nejdál od hořícího vraku.

00:13:59Cestující se snažili opustit letadlo nouzovými východy.

00:14:05Ale dveře olizovaly plameny,

00:14:07někteří lidé vyskakovali přímo do ohně.

00:14:13Vzápětí dorazili další záchranáři.

00:14:16Támhle vyskakují další pasažéři.

00:14:19Některým lidem hořely šaty, měli tržné a řezné rány,

00:14:24další měli zlámané nohy.

00:14:28Bylo to hrozné.

00:14:32Konečně jsem se přiměla k normální činnosti

00:14:35a snažila se zachránit co největší počet lidí.

00:14:42David Koch byl stále uvnitř letadla.

00:14:47Najednou jsem uviděl proužek světla. A rozšiřoval se.

00:14:52Byl to zázrak. Uvědomil jsem si, že ty dveře musím otevřít.

00:15:01Ale čekala ho další překážka.

00:15:04Kvůli kouři a plamenům neviděl na zem.

00:15:09Řekl jsem si, čert to vem a vyskočil jsem ven.

00:15:16Dopadl jsem na zem a po čtyřech se začal plazit pryč od toho vraku.

00:15:25Měl jsem velký pocit viny,

00:15:29proč jsem nešel dozadu a neřekl těm lidem:

00:15:32"Pojďte za mnou!"

00:15:35Ale vím, že kdybych se vrátil dozadu,

00:15:39mohl jsem tam v kouři upadnout a zemřít.

00:15:45Jen tak jsem se dokázal vyrovnat s vědomím, že já jsem se zachránil,

00:15:50ale oni tam bez mé pomoci zůstali.

00:15:58V průběhu pátrání po dalších lidech, kteří přežili,

00:16:02udělali hasiči překvapivý nález.

00:16:06Velitel hasičů. Ve vraku jsme našli vrtuli.

00:16:14To mohlo znamenat jedinou věc.

00:16:18Jedná se o dvě letadla.

00:16:25Když jsme pochopili, co nám vlastně říká,

00:16:28okamžitě jsme pátrali, které další letadlo chybí.

00:16:34Procházeli jsme pásky s čísly odbavených letů, i těch,

00:16:38které na odbavení ještě čekaly.

00:16:41Volali jsme na středisko řídící odlety, na radar a zjišťovali,

00:16:45s kým mluvili během posledních 5 minut.

00:16:49Co Skywest 5569? Ne, nic o tom nevím.

00:16:54Skywest 569, pojíždějte !! a vyčkejte na dráze levá 24.

00:16:59Rozumím. Levá 2-4 na pozici a vyčkat.

00:17:02Skywest 569.

00:17:07Nakonec se našla všechna letadla, kromě Skywest let 5569.

00:17:13Šlo o letoun Fairchild Metroliner, letící do Palmdale v Kalifornii.

00:17:25Záchranáři našli na dráze levá 24 roztroušené trosky malého letounu.

00:17:32Na palubě bylo 12 cestujících. Nikdo z nich nepřežil.

00:17:38Zbytky letouny byly rozdrcené

00:17:41mezi vrakem US Air let 1493 a opuštěnou budovou poblíž dráhy.

00:17:46Jako první mě napadlo, bože,

00:17:50byli tam další lidé a my jsme si toho nevšimli.

00:17:55Ztráty na palubě Boeingu byly ještě větší. Zahynulo 20 lidí.

00:18:01Další dva měli smrtelná zranění.

00:18:05První důstojník Kelly přežil, ale kapitán Shaw nikoli.

00:18:09Katastrofa se dostala do centra pozornosti médií.

00:18:14"Podle pilotů, je pohyb po amerických letištích

00:18:17nejnebezpečnější fází letu."

00:18:20Už předtím, než došlo k osudné havárii,

00:18:22vzbuzoval nárůst intenzity provozu

00:18:24na letišti v Los Angeles, obavy o bezpečnost.

00:18:29Nejhorší je mezinárodní letiště v Los Angeles.

00:18:32"Během posledních 4 let

00:18:34se tu letadla téměř srazila 33krát.

00:18:36To je každý měsíc a půl jedna kritická událost."

00:18:40Havárie potvrdila,

00:18:42že se s bezpečností musí něco rázně udělat.

00:18:46Národní úřad pro bezpečnost letecké dopravy

00:18:50vyslal na místo tým vyšetřovatelů.

00:18:54Byl to obraz naprostého zmaru.

00:18:56Přední část trupu na kapitánově straně byla rozdrcená o budovu.

00:19:01Při podrobnější prohlídce

00:19:05jsme pod trupem našli vrak dalšího letadla.

00:19:12Ke srážce letadel došlo na vyústění pojížděcí dráhy 45

00:19:17na vzletovou dráhu levá 24.

00:19:21Z obhlídky místa havárie bylo jasné,

00:19:23že na dráze byla ve stejnou dobu 2 letadla.

00:19:27Pokud někdo dostane povolení k přistání,

00:19:30na dráze nesmí být jiné letadlo.

00:19:35Úkolem inspektorů NTSB, úřadu pro bezpečnost dopravy,

00:19:39bylo zamezit srážkám letadel na letištích.

00:19:43Omezení příčin srážek na dráze

00:19:45bylo jedním z našich hlavních úkolů od roku 1990.

00:19:50Byl to jeden z hlavních cílů celého rezortu civilního letectví.

00:19:54Předpoklad srážky na dráze nastává,

00:19:57když se na ranveji používané ke vzletu nebo přistání

00:20:01objeví cizí objekt.

00:20:07Na vzletových a přistávacích drahách došlo již dříve

00:20:11k několika tragickým katastrofám.

00:20:15V březnu 1977 zahynulo na ostrově Tenerife 583 lidí,

00:20:21když se na dráze srazily dva Boeingy 747.

00:20:27V lednu 1990 byl v Atlantě zasažen

00:20:31Beechcraft King Air 100 přistávajícím Boeingem 777.

00:20:39Téhož roku v Detroitu,

00:20:41narazil další Boeing 727 do DC-9 se 44 lidmi na palubě.

00:20:53Srážky na dráze jsou vždy důsledkem selhání systému.

00:21:00Něco se muselo stát.

00:21:03Za každou srážkou stojí neuposlechnutí instrukcí,

00:21:08nebo něčí nepozornost.

00:21:12Kdo měl povoleno použít levou dráhu 24?

00:21:18Inspektoři museli zjistit,

00:21:22proč byly na dráze levá 24 ve stejný okamžik 2 letadla.

00:21:26Nejdůležitějším úkolem je,

00:21:28co nejrychleji zajistit objektivní důkazy o tom,

00:21:32jaká chyba ke vzniku havárie vedla.

00:21:35Odpověď na tuto otázku se mohla skrývat uvnitř vraku.

00:21:39Vyšetřování inspektorů však zbrzdila neobvyklá okolnost.

00:21:42Na palubě havarovaného Boeingu 737 zůstalo velké množství paliva.

00:21:47Pohyb po místě havárie nebyl bezpečný.

00:21:50Letoun měl na palubě 3 tuny,

00:21:52to je zhruba 4,5 tisíce litrů paliva.

00:21:57Jak dlouho vám to bude trvat?

00:22:00Odčerpávání paliva z letadla zabralo celou sobotu.

00:22:05Šlo to pomalu a trvalo to skoro celý den,

00:22:10než nám hasiči povolili přístup k vraku.

00:22:18S troskami letadla roztroušenými po dvou drahách,

00:22:22mělo letiště v Los Angeles poloviční kapacitu.

00:22:262 ze 4 ranvejí byly uzavřeny. Řada letů musela být zrušena.

00:22:36Když se inspektoři konečně dostali k vraku,

00:22:40byli pod mimořádným tlakem,

00:22:43aby vyšetřování na místě samém uzavřeli co nejrychleji.

00:22:47Museli rychle zajistit všechny potřebné důkazy,

00:22:51aby bylo možné letiště znovu otevřít.

00:22:53Vyšetřování mělo zodpovědět dvě hlavní otázky.

00:22:56Proč došlo ke srážce.

00:22:58A proč zůstalo na palubě hořícího Boeingu

00:23:01uvězněno tolik lidí.

00:23:08Nebyli jsme si jistí, neměli jsme o tom žádný záznam,

00:23:12ale došlo k několika konfliktům mezi lidmi,

00:23:15kteří se přes ostatní snažili procpat dopředu.

00:23:19Situace se ještě zhoršila,

00:23:21když dveře jednoho z nouzových východů, vtažené dovnitř trupu,

00:23:25částečně zablokovaly východ.

00:23:28Kdyby postupovali podle instrukcí na štítku pro nouzový postup,

00:23:31měli vyhodit dveře ven.

00:23:33Ale neudělali to.

00:23:35Takže nouzový východ nad křídlem

00:23:37byl částečně zablokovaný rozměrnými dveřmi.

00:23:44Inspektoři došli k závěru,

00:23:47že v důsledku omezení počtu použitelných nouzových východů

00:23:51se někteří cestující nedostali ven včas.

00:23:54Na palubě se udusili jedovatým kouřem,

00:23:57který postupně zaplnil kabinu.

00:24:02Zatímco někteří inspektoři zkoumali vrak,

00:24:06jiní se soustředili na středisko řízení letů.

00:24:11Jako první jsme se jako vždy zaměřili na komunikaci.

00:24:16Potom jsme prošli i předepsané postupy

00:24:19a jejich správnost a také zda byly dodrženy.

00:24:23Inspektoři úřadu pro bezpečnost dopravy

00:24:26zajistili zvukové nahrávky

00:24:28komunikace dispečerů s oběma letouny.

00:24:30Potřebovali zjistit,

00:24:32jaké instrukce piloti těsně před havárií dostali.

00:24:37Také chtěli vědět,

00:24:39o čem se v kritických okamžicích bavily posádky.

00:24:42Zda piloti rozuměli a poslechli instrukce.

00:24:51Odpověď jim mohl poskytnout záznamník hovoru v kokpitu.

00:25:01Ale v případě Metrolineru společnosti Skywest měli smůlu.

00:25:06Nemá záznamník? Pěkně.

00:25:12Když jsme prošli veškeré palubní vybavení, zjistili jsme,

00:25:16že Skywest let 569 neměl nainstalovaný hlasový záznamník.

00:25:22To bylo zklamání.

00:25:25V té době nepatřil hlasový záznamník hovorů v kokpitu

00:25:30k povinnému vybavení malých obchodních letadel.

00:25:35Inspektoři tak měli k dispozici

00:25:38jen záznam radiokomunikace s letounem z pásky

00:25:41zajištěné na řídící věži.

00:25:43Rozumím. Na pozici a vyčkat.

00:25:45Skywest 569.

00:25:47Dvoučlenná posádka spolu musela komunikovat,

00:25:51kromě toho jsme chtěli vědět, jakou další radiokomunikaci,

00:25:55kromě té která přišla z věže, slyšeli.

00:25:59Mohl to být velmi důležitý díl celé skládačky.

00:26:04Inspektoři museli prozkoumáním záznamu

00:26:07z řídící věže a záznamu jednoho z letounů zjistit,

00:26:11který z letounů měl povolení použít dráhu levá 24.

00:26:20To, co zjistili, vyvolalo další pochybnosti

00:26:23týkající se bezpečnosti cestujících na LAX-mezinárodním letišti v L.A.

00:26:30246 East, vyčkávejte na spojce 4-7.

00:26:33Vyšetřování tragické kolize na dráze levá 24 se soustředilo

00:26:37na komunikaci dispečerky Robin Washerové s oběma letadly.

00:26:42Vyšetřovatelé začali u menšího stroje.

00:26:46Chvíli před srážkou,

00:26:47čekali piloti Metrolineru na povolení ke vzletu.

00:26:51Skywest 569, pojíždějte na pozici a vyčkejte, dráha levá 24.

00:26:55Před vámi bude dráhu přejíždět další letadlo.

00:26:59S pomocí záznamu jsme si udělali model celé situace,

00:27:03abychom měli představu,

00:27:05kde se jednotlivé letouny nacházely.

00:27:08Piloti Metrolineru společnosti Skywest vjeli na vzletovou dráhu

00:27:13a zastavili těsně za pojížděcí dráhou 45.

00:27:17Museli počkat,

00:27:18až přes dráhu na opačném konci přejede jiný letoun.

00:27:21Rozumím. Levá 24, na pozici a vyčkávat. Skywest 569.

00:27:24Dobře. Tady to zastavte.

00:27:27Na základě záznamu z věže mohli inspektoři konstatovat,

00:27:31že posádka Metrolineru postupovala přesně podle instrukcí.

00:27:36Můžeme pokračovat.

00:27:39Chybu tedy udělal někdo jiný.

00:27:42Inspektoři prošli další část záznamu.

00:27:50Nyní se soustředili na komunikaci dispečerky s piloty US Air.

00:27:57US Air 1493 na dráhu levá 24.

00:28:03US Air 1493, přistání povoleno na levá 24.

00:28:07US Air 1493 dostal povolení k přistání,

00:28:11přestože na stejné dráze

00:28:12stále ještě vyčkával letoun Skywest 5569.

00:28:17Přistání povoleno, levá 24, 14-93.

00:28:22Skywest 569, na křížení s dráhou 45.

00:28:28-Jak dlouho tam stáli?
-Minutu a 7 sekund.

00:28:43Ze záznamu bylo zřejmé, že dispečerka Robin Washerová

00:28:48povolila oběma letounům používat dráhu současně.

00:28:55Co to sakra je?

00:29:08Když jsme si poslechli zvukový záznam,

00:29:11snažili jsme se vžít do pozice dispečerky.

00:29:18Co viděla? Co slyšela? Co mohla dělat?

00:29:25Inspektoři museli zjistit,

00:29:27co přesně Robin Washerová v době havárie dělala.

00:29:31Zaměřili se i na další letadla, která řídila.

00:29:34Wings west 5000-6, pojíždějte přes dráhu levá 24.

00:29:39Krátce před havárií dispečerka ztratila spojení s jedním letadlem.

00:29:45To je Phillipine 102? Ne pane, vyčkejte.

00:29:48Wings west 5000-6, pojíždějte přes dráhu levá 24.

00:29:53Wings west 5000-6, byl letoun,

00:29:57který se nacházel na severní straně dráhy levá 24

00:30:01a čekal na povolení přejet na jižní.

00:30:04Wings 5000-6...věž.

00:30:07Když jim povolila křižovat dráhu, posádka neodpovídala.

00:30:17Dispečerka strávila

00:30:18téměř celou minutu navazováním spojení s letadlem,

00:30:22které přejíždělo vzletovou dráhu.

00:30:25Můžete mi pustit zbytek?

00:30:32Wings 5000-6, jsme tady. Byli jsme na jiné frekvenci.

00:30:38Oznamovali, že si nedopatřením přepnuli na jinou frekvenci.

00:30:445000-6, už se slyšíme.

00:30:46Ano. Přepnuli jsme omylem. Jsme tady.

00:30:50Tím dispečerce způsobili hodně starostí.

00:30:54Myslela jsem, že jsem vás ztratila.

00:30:56A my si mysleli, že jsme ztratili vás.

00:30:59Ještě jednou se omlouváme. To nic.

00:31:04Ale to nebyl jediný letoun,

00:31:06kterému dispečerka Robin Washerová

00:31:08v době havárie musela věnovat zvýšenou pozornost.

00:31:13Věž, Wings West 50-72, připraven ke vzletu.

00:31:17Wings West 50-72?

00:31:21Asi minutu před dosednutím US Air 1493

00:31:27se ohlásil další letoun West Wings let 50-72.

00:31:31Když Wings West 50-72 ohlásil, že je připraven ke vzletu,

00:31:36všimli jsme si, že nevěděla, o jaký letoun se jedná.

00:31:41Jste na vzletové nebo pojížděcí dráze?

00:31:44Na vzletové.

00:31:46Dobře, chvíli vyčkejte. Rozumím, vyčkávat.

00:31:56Inspektoři vyslechli dispečerku.

00:32:01Nemohla jsem najít štítek s jejich číslem letu.

00:32:05Doufala, že pochopí, proč nevěděla, o jaký let se jedná.

00:32:10Takže jsem požádala supervizorku o pomoc.

00:32:14Francito, potřebuji štítek Wings West 5072.

00:32:23Zatímco piloti Metrolineru čekali na dráze na povolení ke vzletu,

00:32:27hledala dispečerka štítek s číslem jiného letu.

00:32:35Než se stihla supervizorka vrátit s vytištěným štítkem,

00:32:39US Air 1493 narazil do Metrolineru.

00:32:45Co to sakra je?

00:32:52Teď už inspektoři věděli,

00:32:54že hlavní příčinou srážky bylo selhání lidského faktoru.

00:33:00Bylo zřejmé,

00:33:02že když Robin Washerová povolila přistání letounu US Air,

00:33:06na Metroliner, vyčkávající na dráze, prostě zapomněla.

00:33:12To je hrozná situace.

00:33:14Všichni dispečeři se modlí, aby se jim to nikdy nestalo.

00:33:18Celý život se snažíte,

00:33:19aby se vám to nestalo a když k tomu dojde,

00:33:22nikdo si neumí představit, jak se musela cítit.

00:33:29Může se to stát prakticky komukoli. Jsme jenom lidé.

00:33:36Robin Washerová po nehodě přestala působit na letišti v L.A.

00:33:40a k práci dispečera se už nikdy nevrátila.

00:33:44Ale inspektoři věděli,

00:33:47že nehoda nebyla způsobena jen tragickým omylem jedné dispečerky.

00:33:52Při vyšetřování je velmi jednoduché

00:33:56ukázat prstem a obvinit jednoho člověka.

00:33:59Naším úkolem je zjistit,

00:34:01proč k tomu došlo a co můžeme udělat,

00:34:03aby se to neopakovalo.

00:34:06Aby našli odpovědi na tyto otázky,

00:34:08začali inspektoři zkoumat každodenní provoz na řídící věži

00:34:12během posledních týdnů před havárií.

00:34:16Byla to přesně ta situace,

00:34:18kdy nic není problém dokud se něco nestane.

00:34:23Zjistili, že podobné nehodě

00:34:25se jen těsně podařilo zabránit 7 měsíců před havárií.

00:34:30Přistávající DC-10 jen těsně přeletěl

00:34:32nad Airbusem čekajícím na vzlet.

00:34:36Letiště v Los Angels bylo vyhlášení tím,

00:34:38že zde dochází pravidelně

00:34:40ke vzniku předpokladů srážek /letadel/.

00:34:42Ale nikdo s tím nic nedělal.

00:34:46Dispečeři předložili dokumentaci,

00:34:48ve které krátce po odvrácené srážce upozorňovali odpovědná místa na to,

00:34:53že na věži je nedostatek personálu.

00:34:58Kromě toho upozorňovali,

00:35:00že na oblast kolem severní dvojice drah není z věže vidět,

00:35:04protože ve výhledu překážejí stožáry osvětlení.

00:35:21Šli jsme na věž, až nahoru, požádali jsme dispečery,

00:35:25abychom si mohli sednout na jejich židle a podívali se ven.

00:35:33Stožáry osvětlení stojánky výhled stínily.

00:35:38Reflektory svítily dispečerům přímo do očí a oslňovaly je.

00:35:50Robin Washerová nemusela Metroliner společnosti Skywest

00:35:54na dráze vůbec vidět.

00:35:59Inspektoři zkoumali ještě další zařízení,

00:36:03které ji mělo upozornit na zapomenutý letoun.

00:36:07Pojezdový radar se používá většinou při špatné viditelnosti.

00:36:12Je to zařízení, s jehož pomocí si může dispečer

00:36:15na obrazovce ověřit, zda jsou letadla skutečně tam,

00:36:20kde piloti hlásí, že jsou.

00:36:24Pojezdový radar zobrazuje

00:36:26všechna letadla i vozidla pohybující se v prostoru letiště.

00:36:34Ale oné osudné noci systém nepracoval.

00:36:39Vyčkáváte na pojížděcí dráze? Ano, na pojížděcí.

00:36:44Chvíli to fungovalo, chvíli zase ne a pořád dokola.

00:36:48Vedení s tím mělo neustále problémy.

00:36:57Ten systém nebyl příliš spolehlivý.

00:37:01Podali jsme nekonečnou řadu stížností,

00:37:04ať to opraví nebo vymění dřív, než se něco stane.

00:37:06Inspektoři zjistili, že jen 4 dny před nehodou

00:37:10vedení letiště oficiálně žádalo FAA,

00:37:13federální úřad pro letectví,

00:37:16aby porouchaný pojezdový radar

00:37:19řešil jako záležitost nejvyšší priority.

00:37:21Ozubený věnec a ozubená kola pohonu radaru byly špatně navržené,

00:37:26nebo z nekvalitního materiálu.

00:37:30Rychle se opotřebovaly a anténa radaru se nemohla otáčet.

00:37:38Zaměřili jsme se na tento problém a zjistili jsme,

00:37:41že letiště v Los Angeles

00:37:44mělo už v roce 1988 slíbenou dodávku nového systému.

00:37:50Termín už dávno uplynul a oni stále nevěděli,

00:37:54kdy nový radar dostanou.

00:37:58S nefungujícím pojezdovým radarem,

00:38:00a s výhledem omezeným oslepujícími světly,

00:38:04byla šance Robin Washerové zjistit svůj omyl minimální.

00:38:11Potom se inspektoři zaměřili na kokpit letounu US Air.

00:38:15Chtěli zjistit, proč si piloti nevšimli letounu Metroliner

00:38:20stojícího na dráze, na které chtěli přistát.

00:38:23Všichni piloti vědí,

00:38:25že sledování přistávací dráhy před přistáním je životně důležité.

00:38:30Letoun nebo jakoukoli jinou překážku musíte včas zpozorovat.

00:38:35Farchild Metroliner byl, stejně jako všechna ostatní letadla,

00:38:41vybaven předepsanou sadou světel.

00:38:43Pozičními a zábleskovými světly na koncích křídel

00:38:47a na ocase a protikolizním majáčkem na vrcholu kýlovky.

00:38:52Osvětlení letounu nás zajímalo,

00:38:54tak jsme prošli provozní manuály společnosti Skywest.

00:38:58Zjistili jsme, že podle manuálů společnosti

00:39:01měli piloti zapnout záblesková světla,

00:39:05až když dostanou povolení ke vzletu.

00:39:06Žádné další osvětlení jste nevyžadovali? Dobře, děkuji.

00:39:14Metroliner zatím povolení ke vzletu nedostal,

00:39:17tak měl rozsvícená pouze poziční světla na koncích křídel

00:39:22a na ocase a protikolizní majáček na vrcholu kýlovky.

00:39:28Inspektoři potom s pomocí vrtulníku nalétli do stejné pozice,

00:39:33v jaké byli piloti letounu US Air během finále na dráhu levá 24.

00:39:39Provedli jsme přiblížení po přibližně stejné trajektorii,

00:39:43abychom si ověřili, jakou měli šanci na zpozorování překážky.

00:39:52Na dráhu cvičně naroloval letoun Farchild Metroliner,

00:39:57přesně do místa, kde došlo ke srážce.

00:39:59Přestože jsme o něm věděli, nemohli jsme ho najít.

00:40:04To letadlo, postavené v ose dráhy, nebylo vidět.

00:40:12Vypadá to dobře.

00:40:16Světla Metrolineru

00:40:18měla stejnou barvu a intenzitu, jako světla ranveje.

00:40:24Piloti US Air letu 1493 ho vůbec nemuseli vidět.

00:40:29150 metrů.

00:40:33Protikolizní majáček se ztratil v záplavě ostatních světel.

00:40:58Inspektoři úřadu pro bezpečnost dopravy

00:41:01v závěrečné zprávě označili

00:41:04za hlavní příčinu srážky letadel selhání dispečera.

00:41:11Naším úkolem je zjistit, proč k nehodám dochází.

00:41:15Můžete tomu říkat "šťourání", nebo hledání malicherných příčin,

00:41:20ale naše práce končí,

00:41:22až když dokážeme stejné nehodě předejít.

00:41:26Omezení možnosti vzniku nehod ze stejného důvodu

00:41:30na letišti v Los Angeles bylo ale složitější.

00:41:39Srážka US Air letu 1493 a Skywest letu 569

00:41:45ovlivnila veřejné mínění.

00:41:48Lidem se zdálo, že dispečeři

00:41:50na mezinárodním letišti v Los Angeles nejsou schopni

00:41:54navést letadla bezpečně na přistání.

00:41:59Je pravda, že inspektoři za hlavní příčinu nehody považovali

00:42:02nedostatek pozornosti dispečerky Robin Washerové

00:42:05věnovaný řízení přidělených letů.

00:42:09Ale závěrečná zpráva

00:42:11mluvila o celkovém selhání systému řízení letů na LAX.

00:42:17Byla provedena celá řada úprav,

00:42:19jejichž cílem bylo zvýšit bezpečnost provozu tohoto letiště.

00:42:27Poruchový pojezdový radar byl nahrazen modernějším typem.

00:42:32Dnes máme na věži v Los Angeles

00:42:36jeden z nejmodernějších systémů.

00:42:39U každého letounu, pojíždějícího po zemi

00:42:42je vyznačen volací znak a typ letadla.

00:42:44Máme jasný přehled o všech letadlech.

00:42:46Byl zaveden nový systém práce

00:42:48se štítky s volacími znaky jednotlivých letů.

00:42:52Dispečeři musejí štítky před předáním letu dalšímu dispečerovi

00:42:56srovnat a zkontrolovat.

00:43:00Rozšíření počtu dispečerů ve směnách

00:43:03snížilo pracovní zatížení.

00:43:07Pět let po havárii byla na LAX dokončena nová věž.

00:43:13Nová věž je o 16 poschodí vyšší,

00:43:17třikrát větší a poskytuje dispečerům nerušený rozhled.

00:43:23Byla zavedena nová pravidla

00:43:25pro rozsvěcení předepsaného osvětlení letadel.

00:43:29Piloti musí povinně rozsvítit

00:43:31všechna světla už dřív, než vjedou na dráhu.

00:43:43Přes všechna tato opatření

00:43:46počet předpokladů srážek letadel na LAX,

00:43:49místo aby se snížil, tak vzrostl.

00:43:53Můžu říct, že LAX bylo celá 90. léta, až do přelomu století,

00:43:58z hlediska počtu předpokladů srážek letadel na zemi,

00:44:02jedním z nejhorších letišť.

00:44:04Ještě 10 let po nehodě

00:44:06vykazovalo LAX největší počet předpokladů

00:44:10srážek letadel na zemi z celých Spojených států.

00:44:15Svodky předpokladů srážek letadel na zemi

00:44:17obsahovaly ročně desítky případů.

00:44:21V roce 2007 to bylo 22 vážných případů jen na jedné dráze.

00:44:27Aby vyřešil problém jednou provždy,

00:44:30Federální úřad pro letectví zahájil

00:44:33vývoj nového systému osvětlení dráhy,

00:44:35který měl zajistit vyšší bezpečnost.

00:44:39Návěstidla jsou světla

00:44:40umístěná na každém vjezdu na vzletovou dráhu

00:44:45i na dráze samotné.

00:44:51Systém je plně automatický a používá sadu červených světel

00:44:56vestavěných do povrchu ranvejí nebo pojížděcích drah.

00:45:00Světla upozorňují piloty na možnost kolize s jiným letadlem.

00:45:06Když svítí návěstidla červeně, upozorňují piloty,

00:45:09případně řidiče vozidel,

00:45:11že není bezpečné vjíždět na dráhu nebo ji přejíždět.

00:45:15Návěstidla se spouštějí automaticky

00:45:19při každém vzletu nebo přistání letadla,

00:45:22nebo jiném provozu na dráze.

00:45:24Návěstidla jsou jedním z nejúčinnějších systémů,

00:45:27zabraňujícím srážkám letadel na zemi.

00:45:30Na mezinárodním letišti v Los Angeles

00:45:33byla tato technologie instalovaná v dubnu 2009.

00:45:36Další prototypy byly zprovozněny

00:45:39na letištích Forth Worth v Dallasu a na letišti v San Diegu.

00:45:43Do roku 2011 bude systém fungovat

00:45:46na všech největších letištích ve Spojených státech.

00:45:51Máme mnohem lepší vybavení, než jaké bylo v roce 1991.

00:45:55Systémy byly modernizovány, jsou spolehlivější

00:45:57a umožňují dispečerům zajistit bezpečné pojíždění letadel.

00:46:02I to, že vzletové a přistávací budou volné pro letecký provoz.

00:46:08Přestože ani nejmodernější technologie

00:46:12nezaručuje stoprocentní bezpečnost, veřejné mínění se uklidnilo.

00:46:22Strávil jsem několik dní

00:46:24na jednotce intenzivní péče v místní nemocnici.

00:46:28Nočními můrami jsem trpěl ještě řadu dní po propuštění.

00:46:35Ale už je to v pořádku,

00:46:38teď už nemám problém nastoupit do letadla a někam letět.

00:46:42Věřím v bezpečnost letecké dopravy.

00:46:47Skryté titulky : Eva Honzíková, Česká televize 2010