Boeing 737 společnosti United Airlines při přistávání na letišti v Coloradu 3. března 1991 havaroval. Stanovit příčinu se dlouhou dobu nedařilo. Až nehoda stejného typu letadla v roce 1994 v Pittsburghu přivedla vyšetřovatele na stopu. Za oběma tragédiemi, které si vyžádaly 157 lidských životů, bylo selhání techniky. Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: United Airlines let č. 585
Linka: Denver-Colorado
Letoun: Boeing 737-291
Datum nehody: 3. března 1991
Počet obětí: 25/25

Klikněte pro větší obrázek 3. března 1991 ráno byl Boeing 737 společnosti United Airlines na cestě z Denveru do Colorada. Na palubě nesl 25 lidí. Přestože panovalo krásné slunečné počasí, během letu zasáhly stroj silné turbulence a předpověď hlásila prudké poryvy větru i na cílovém letišti.

Letadlo řídil dvaapadesátiletý kapitán Harold Green. Byl to prvotřídní pilot, který létal už dvacet let. Druhým členem posádky byla Patricia Eidsonová, která též patřila mezi velmi zkušené pilotky.

Krátce po půl desáté se let číslo 585 chystal k přistání. Na cílovém letišti jej dostal na starost dispečer James Rayfield.

Klikněte pro větší obrázek Protože při nižší rychlosti je letadlo citlivější na turbulence, zajímala se Eidsonová o to, jaké zkušenosti při přistání hlásily posádky před nimi. Z informací bylo patrné, že na dráze panuje pěkná divočina. Posádka se snažila udržet stálou rychlost sestupu. Turbulence byly tak silné, že kapitán měl co dělat, aby je vyrovnal.

Zhruba ve stejnou dobu jel po silnici vzdálené asi tři kilometry od letiště bývalý policista Harold Darnell. Když se letadlo blížilo k ranveji, musel Darnell prudce zabrzdit. Zničehonic se do jeho auta opřel silný poryv větru, který ho málem smetl ze silnice.

Nárazy větru se v tu chvíli začaly ještě stupňovat. V 9 hodin 44 minut byl stroj ve výšce 300 metrů, když se náhle obrátil na záda a spadl do vývrtky.

Co přineslo vyšetřování…

Záchranné jednotky dorazily na místo během několika minut. Z letadla však nezbylo téměř nic. Trosky Boeingu se zaryly hluboko do země. Dvacet cestujících a pět členů posádky zemřelo okamžitě po dopadu a následné explozi paliva.

Klikněte pro větší obrázek Téhož večera přijeli na místo vyšetřovatelé z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy a začali zaznamenávat první stopy. Mnohé části byly ohořelé od následného požáru a ležely poměrně nedaleko trupu. Z toho vyplývalo, že letadlo nevybuchlo ve vzduchu. Byla to záhada. Za jasného dne se z ničeho nic zřítilo přímo nad letištěm letadlo, které řídila zkušena posádka. Ta mimo výskyt turbulencí nehlásila žádné vážné potíže.

Turbíny motorů, tlakoměry, hlasový záznamník i zapisovač letových údajů byly zajištěny, zdokumentovány a odeslány k expertíze do laboratoře. Prvním důležitým krokem byla analýza hlasového záznamu z pilotní kabiny. Ze záznamu nevyplynulo, že by posádka měla nějaké problémy, naopak velmi dobře spolupracovala. Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na pravděpodobnost technické závady.

Klikněte pro větší obrázek Těsně před zřícením se letadlo obrátilo na záda a spadlo do vývrtky. Bylo tedy nutné znovu prověřit, zda to nezpůsobila ztráta křídla nebo motoru. Ale zkoumání vraku potvrdilo, že stroj byl v okamžiku nárazu neporušený. Takže bylo třeba zjistit, jestli v té chvíli běžely motory. Technici pečlivě prozkoumali turbíny. A ve štěrbinách objevili částečky hlíny. To znamenalo, že se lopatky při dopadu otáčely a nasávaly vzduch.

Motory tedy fungovaly. Ale nebylo zřejmé, v jakém režimu. Měřiče hydraulického tlaku byly zničeny. Skleněné kryty se nárazem rozbily a ručičky ukazatelů utrhly. Přesto nakonec právě ony poskytly důležitou informaci. Ručička se v okamžiku nárazu obtiskla do číselníku. To dokazovalo, že motory letadla fungovaly bezchybně až do samého konce.

Klikněte pro větší obrázek Pohonné jednotky tedy neselhaly. Bylo stále pravděpodobnější, že letadlo postihla nečekaná porucha řízení. Podezření padlo na směrové kormidlo. Postupně byly vylučovány jednotlivé plochy, které mohly přispět k obrácení stroje na záda, až inspektoři dospěli ke směrovce. Ale ani ohledání kormidla na místě neštěstí nepřineslo žádné výsledky.

Vyšetřování bylo stále na nule a míra poškození jednotlivých částí znemožnila provedení dalších testů. V dobrém stavu se dochoval pouze jeden klíčový komponent – jednotka posilovače řízení.

Systém, který pracuje během celého letu a má podobnou funkci jako posilovač řízení v autě. Po sešlápnutí pedálu směrovky jednotka prostřednictvím hydraulické kapaliny převede jemné pohyby pilotovy nohy na tlak potřebný k vychýlení ohromného kormidla. Srdcem tohoto zařízení je dvoucestný servoventil, jednoduše řečeno dvě šoupátka ve válcovém pouzdře ovládající množství tlakové hydraulické kapaliny, která hýbe směrovkou.

Servoventil je unikátní technické řešení. V podstatě se jedná o dva ventily v jednom. Je citlivější a poskytuje pilotům mnohem větší odezvu než běžné hydraulické ventily. Po otevření jednotky posilovače se zjistilo, že v hydraulické kapalině plavou šupinky kovu.

Klikněte pro větší obrázek To byl znepokojující nález. Kovové částice mohly způsobit zaseknutí ventilu, a tím pádem znemožnit ovládání kormidla. Zda však taková závada mohla vést ke zřícení letounu, nebyli vyšetřovatelé schopni jednoznačně určit. Spoustu důkazů v tomto směru znehodnotil požár, a tak nebylo možné provést potřebné testy.

Zkoumání technického stavu tedy skončilo ve slepé uličce. Zbýval jediný podezřelý – počasí. Vyšetřovatelé shromáždili řadu údajů, a to jak z pozemních stanic, tak i z letových dat, které možný výskyt vzdušných vírů potvrzovaly.

Bylo vyslechnuto i několik svědků, z nichž nejvíce zaujalo vyprávění Harolda Darnella, který zaznamenal silný poryv větru ve svém autě krátce před zřícením stroje. Ale čím podrobněji vyšetřovatelé shromážděná data studovali, tím více pochybovali, že let číslo 585 smetla z nebe turbulence.

Klikněte pro větší obrázek V místech vzdušných vírů panuje výjimečně nízký barometrický tlak. Pokud by tudy letadlo prolétalo, poskočil by tlak prudce nahoru a s ním i ručička výškoměru. Ale zapisovač letových údajů nic takového nezaznamenal. Na záznamu z černé skříňky byla patrná pouze rychlá ztráta výšky, když se letadlo řítilo k zemi.

Od začátku vyšetřování havárie uplynulo jedenadvacet měsíců. Za tu dobu bylo důkladně vyhodnoceno chování posádky, prostudován vývoj počasí, prozkoumáno směrové kormidlo a posouzeny tisíce dalších detailů. Veškerá snaha však byla marná. Teprve počtvrté v historii vydal Národní úřad pro bezpečnost v dopravě zprávu, ve které konstatoval, že nedospěl k žádnému závěru. Příčina nehody nebyla zjištěna.

Byl to nesmírně komplikovaný případ a takovýto závěr nečinil nikomu žádnou radost, nejvíce se vyšetřovatelé obávali, aby se něco podobného brzy neopakovalo. Bohužel se tyto obavy potvrdily již za necelé dva roky. V září 1994 v sedm hodin večer se v Pittsburghu za jasného počasí a bezvětří blížil na přistání let č. 427 společnosti US Air. Když jejich Boeing 737 prolétal úplavem za letadlem před sebou, naklonil se náhle doleva a zřítil se. Všech sto dvaatřicet pasažérů a členů posádky zahynulo.

Klikněte pro větší obrázek Po vyslechnutí očitých svědků a díky informacím získaným z černých skříněk, došli vyšetřovatelé k jednoznačnému závěru. Havárie byla až nápadně podobná nevyřešenému případu letu v roce 1991. Okolnosti obou nehod byly téměř totožné. Během závěrečného přiblížení se oba letouny obrátily na záda – jeden pravým výkrutem a druhý levým. Obě posádky byly manévrem zaskočeny. A oba stroje se po několika děsivých sekundách zřítily na zem. Oběma také v okamžiku dopadu fungovaly motory. Přes všechny podobnosti se však obě nehody v jedné věci zásadně lišily. Když se let US Air blížil na přistání, vládlo v celé oblasti naprosto klidné počasí, bez jakýchkoli turbulencí. A piloti nezmínili žádné potíže.

U nehody z Pittsburghu se jako zázrakem zachovala většina ocasní části s kormidlem a hydraulická zařízení nebyla nárazem vážněji poškozena. Podrobné testování mohlo konečně přinést kýžené vysvětlení. Kromě toho, že byly obě dvě havárie překvapivě podobné, postihly také stejný typ letadla – Boeing 737. Kdyby byla jeho bezpečnost zpochybněna, v sázce by se ocitly miliardy dolarů. A s nimi možná i budoucnost samotného výrobce.

Největší pozornost experti věnovali dvoucestnému servoventilu v jednotce posilovače řízení. Ta ovládá kormidlo a v podezření se ocitla už v případě první nehody. Odborníci zařízení opatrně rozebrali a stejně jako v prvním případě objevili v hydraulické kapalině plovoucí kovové šupinky.

Klikněte pro větší obrázek Ale i tentokrát trval výrobce na tom, že zadření pístku nečistotami brání účinné filtry. Pokud částečky kovu pronikly mezi třecí plochy, zanechaly by na nich mikroskopické rýhy. Žádné se však nenašly. Zařízení prošlo všemi možnými zkouškami a nebyl zjištěn jediný náznak poruchy. Fungovalo naprosto spolehlivě. Pozornost vyšetřovatelů se proto znovu obrátila k možnému lidskému selhání.

Po prostudování dat ze zapisovače letových údajů už věděli, že směrové kormidlo bylo v krajní poloze. Znovu se důkladně zaměřili na směrovku, která byla plně vychýlená po dobu dvaceti sekund. To mohlo být způsobeno neznámou technickou závadou nebo jednáním pilota.

První důstojník letu US Air skutečně naplno vyšlápl kormidlo a držel pedál stlačený až do konce, což vyvolalo děsivou otázku, zda jeho počínání nebyl úmysl. Znovu přišlo na řadu prověření hlasového záznamníku. Mikrofony měli piloti přímo u úst a nahrávka tak byla naprosto zřetelná. Naznačuje, že potíže začaly ve chvíli, kdy prolétali úplavem za letadlem, které křížilo jejich trasu.

Vzdušný vír je zaskočil. První důstojník se zarazil na konci věty. Oba dva mlčeli a na něco se soustředili. Potom kapitán řekl: „Co je to?“ Let probíhal hladce, a proto náhlé cuknutí nikdo nečekal. Oba se automaticky chopili řízení a první důstojník přitom zřejmě vyšlápl kormidlo.

Na záznamu jsou dokonce slyšet i otřesy letadla při turbulencích. V okamžiku, kdy stroj nalétl do vzdušného víru, však záznam odhalil zvláštní zvuk. Vydal ho první důstojník. Řídící páka je navržena tak, aby ji piloti mohli bez potíží ovládat a nemuseli u toho hekat. To, co odhalil záznamník, bylo známkou vážných potíží.

Klikněte pro větší obrázek Srovnání zapisovače letových údajů s hlasovým záznamem potvrdilo, že první důstojník heknul zlomek vteřiny po vyšlápnutí pedálu kormidla a tři sekundy poté, co letoun zasáhla turbulence v úplavu. Sama nahrávka ještě nic nedokazovala. Přesto bylo zřejmé, že posádka neměla sebevražedné úmysly. Něco je překvapilo. Reagovali rychle a v rámci možnosti. Ale jejich úsilí se minulo účinkem.

Vyšetřovatelé byli bezradní. Stopy, po kterých se vydali, nikam nevedly. Potřebovali se pohnout kupředu. A to rychle. 9. června 1996 se konečně dočkali. Tehdy kapitán Brian Bishop zahájil s Boeingem 737 přiblížení na letiště v Richmondu, když vtom se jeho stroj prudce naklonil doprava. Bylo mu jasné, že je něco s kormidlem. Otočil tedy řídicí páku opačným směrem a vyšlápl levý pedál. Ten se však ani nehnul.

Stroj letěl v prudkém náklonu třicet sekund, během kterých se pilot snažil zabránit, aby se obrátil na záda. Potom najednou neznámé síly povolily a křídla se vrátila do vodorovné polohy. To se opakovalo ještě dvakrát, nakonec se kapitánovi podařilo bezpečně přistát.

Klikněte pro větší obrázek Na místo dorazily týmy vyšetřovatelů. Zapisovač letových údajů ani letadlo samo nebyly poškozeny. Až jejich příjezdu stálo letadlo na ranveji a nikdo s ničím nepohnul. To byl pro vyšetřovací úřad NTSB zásadní průlom. Měli neporušený Boeing 737, který měl vážné problémy s kormidlem, a měli i pilota, který jim to mohl popsat.

Vyšetřovatelé konstatovali, že to, co zažil kapitán Bishop se nápadně podobalo událostem, které předcházely oběma nevyjasněným nehodám. Kdyby zjistili, proč se jeho Boeing naklonil na křídlo, mohli konečně záhadu rozluštit.

Po kapitánově svědectví se pozornost okamžitě zaměřila na ovládání kormidla, se kterým dle jeho slov nebylo něco v pořádku. Jednotka posilovače byla vyjmuta, prohlédnuta a opakovaně testována. Ale celé zařízení fungovalo naprosto spolehlivě. Vyšetřovatelé letadlo důkladně prohlédli, provedli letové zkoušky a všechno bylo v pořádku. Záhada zůstávala záhadou.

Nakonec padlo rozhodnutí podrobit jednotku posilovače ještě jedné zkoušce. Testu termálního šoku. Když se do velmi studeného hnacího mechanismu pustí horká hydraulická kapalina, reaguje prý velmi podivně. A výsledek všechny ohromil. Zkouška proběhla 26. srpna 1996 v kalifornské Valencii.

Jednotka byla obložena suchým ledem a potom vystavena proudu tekutého dusíku. Simuloval se tím čtyřicetistupňový mráz panující v desetikilometrové výšce. Pak do ní vpustili hydraulickou kapalinu zahřátou na vysokou teplotu. A byl zahájen funkční test. Pístek se pohyboval doleva, doprava, doleva, doprava - najednou se zastavil. Zasekl se.

Specialista na palubní systémy nechal ventil rozebrat a prohlédnout pod mikroskopem. Žádné známky poškození se nenašly. Ve vyšetřování tak nastal zásadní obrat. Bylo prokázáno, že ventil, kterým se ovládá směrovka, se může zaseknout. A při kontrole se nenajdou žádné stopy.

Vyšetřovatelé tedy zjistili, že směrové kormidlo nejspolehlivějšího dopravního letadla na světě se může za určitých okolností samo zablokovat. Byl to neblahý objev. A nebyl poslední.

Jeden z inženýrů od firmy Boeing velmi pečlivě a důkladně prověřoval protokoly z provedeného testu. A s překvapením zjistil, že v kritickém okamžiku tento ventil fungoval obráceně. Bylo to šokující odhalení. Servoventil se může nejenom zaseknout. Když se pilot pokusí vyrovnat náklon vyšlápnutím pedálu, kormidlo se dokonce může pohnout opačným směrem a způsobit fatální nehodu.

Klikněte pro větší obrázek Jako když v autě otočíte volantem doprava, a ono jede doleva. Než zjistíte, co se stalo, jste v příkopu. Totéž potkalo oba piloty. Chování letadla bylo tak neobvyklé, že nestačili reagovat. Byl předložen nezvratný důkaz, že se ventil mohl nejenom zablokovat, ale mohl také fungovat opačně. A to také vysvětlovalo, proč první důstojník stál po celou dobu na pedálu směrového kormidla. Chtěl otočit letadlo doprava a vůbec nechápal, proč se otáčí na druhou stranu. Až do konce určitě doufal, že vyvede stroj ze smrtící spirály. Ale nemohl vědět, že tím své letadlo obrátil přímo k zemi.

Když vyšetřovatelé určili příčinu pádu letu číslo 427, obrátili pozornost k nevyřešenému případu letu United Airlines. Konečně nalezli přesvědčivý důkaz — a mohli podepsat závěrečnou zprávu.Od zablokování kormidla k dopadu na zem neuplynulo ani deset sekund. Posádka neměla žádnou šanci. V roce 1999 byla zveřejněna závěrečná zpráva.

Pak následovala řada změn vedoucích ke zvýšení bezpečnosti Boeingu 737. Byly navrženy nové výcvikové programy pomáhající pilotům zvládat neobvyklé letové situace. Kdyby měla posádka letu číslo 427 stejné informace, jako máme dnes, zřejmě by přistála bezpečně.

Federální letecký úřad také nařídil výrobci změnit konstrukci ventilu posilovače řízení. Výměna zařízení u tisíců letadel stála firmu Boeing stovky milionů dolarů. Po výměně ventilů posilovače řízení už k žádné podobné nehodě u Boeingů 737 nedošlo.

 

Originální názevMayday Air Disaster / Hidden Danger
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument