25. května 2002 se Boeing 747 společnosti China Airlines vydal na rutinní let z Taipei do Hongkongu. Dvacet minut po startu zmizel z obrazovek radarů. Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: China Airlines č. 611
Linka: Taipei-Hongkong
Letoun: Boeing 747-209B
Datum nehody: 25. května 2002
Počet obětí: 225/225

Klikněte pro větší obrázek 25. května 2002 krátce po 15. hodině vzlétl z letiště v Taipei Boeing 747 tchajwanské společnosti China Airlines. Na palubě bylo 206 cestujících a 19 členů posádky. Měli namířeno do Hongkongu. Čekal je tedy krátký, jen stominutový let přes Tchajwanský průliv.

Tato letecká trasa patří k nejrušnějším na světě. Díky své ziskovosti si vysloužila označení „zlatá stezka.“ Od vzletu uplynulo několik minut a všechno probíhalo bez jakýchkoliv problémů. Stoupání stroje zajišťoval autopilot. A pak, dvacet minut po startu – ve výšce téměř deseti kilometrů – zmizelo letadlo z obrazovek radarů.

Tchajwanské úřady okamžitě spustily jednu z nejrozsáhlejších záchranných akcí v dějinách země. Zúčastnily se jí stovky lidí. Na moře vyrazily rybářské lodě, čluny pobřežní stráže i vojenská plavidla. Let číslo 611 zmizel 55 kilometrů od břehů Tchaj-wanu, severně od Peskadorských ostrovů. Záchranáři brzy objevili první stopy tragédie.

Klikněte pro větší obrázek Našli velké množství trosek včetně podvozkových kol – ale také sedačky a plastové nádobí. Zbytky letadla byly rozesety po ohromné ploše. Některé předměty byly nalezeny až desítky kilometrů ve vnitrozemí ostrova…

Co přineslo vyšetřování…

China Airlines měly velmi špatnou statistiku bezpečnosti. Snad jednu z nejhorších na světě.

Klikněte pro větší obrázek Každé čtyři roky potkala jejich stroje vážná nehoda. Tak se vedení vyšetřování ujal sám ředitel Úřadu pro leteckou bezpečnost Kei Jang. Protože havarovaný stroj byl americké výroby, zapojil se do vyšetřování i Národní úřad pro bezpečnost v letecké dopravě. Z Washingtonu na Tchaj-wan odletěl tým expertů pod vedením Johna Delisiho. Vyšetřovatelé chtěli zjistit, jak se mohlo jedno z nejspolehlivějších letadel na jedné z nejrušnějších leteckých tras jednoduše zřítit z oblohy. Kei Jang objevil první důležitou stopu. Záznam ukázal, že letadlo vystoupalo do desetikilometrové výšky a pak se jeho značka na obrazovce najednou rozdělila. V kritickém okamžiku byly na obrazovce patrné radarové odrazy čtyř kusů vraku, které se během pádu od sebe navzájem vzdalovaly. To byl důkaz, že se letadlo za letu rozlomilo. Existovala celá řada teorií, co se mohlo stát. Média přišla s verzí, podle níž byl let číslo 611 sestřelen. Odpovědná místa však jakýkoliv útok na letadlo popřela. A na vylovených troskách nebyly objeveny známky zásahu.

Ani radar nezaznamenal žádnou raketu směřující k Boeingu. Shromážděné důkazy vyloučily, že by letadlo bylo sestřeleno nebo se s něčím srazilo. V jeho blízkosti se nepohybovaly žádné jiné objekty. Vyšetřovatelé rovněž zvažovali možnost, že na palubě vybuchla nastražená nálož. Patologové prohlédli těla obětí, ale žádné známky popálenin ani střepiny nenašli. Exploze by kovový plášť stroje roztrhla a charakteristickým způsobem deformovala. Vylovené části trupu žádné takové stopy nenesly. K úplnému vyloučení bombového útoku to však zatím nestačilo.

Tchajwanský Úřad pro civilní letectví s okamžitou platností zakázal lety všech strojů stejného typu do té doby, než bude prověřen jejich technický stav. Tlak na vyšetřovatele se tím pádem ještě zvýšil. Podle amerických expertů měla nehoda řadu společných znaků s jiným leteckým neštěstím, ke kterému došlo v roce 1996. Letadlo Trans World Airlines se tehdy havarovalo podobně jako stroj China Airlines během stoupání rozlomilo a vrak se zřítil do Atlantiku poblíž New Yorku.

Nehoda si tehdy vyžádala nejrozsáhlejší vyšetřování v historii, trvalo čtyři roky. Důkladné zkoumání odhalilo konstrukční vadu Boeingu 747. Za příčinu výbuchu byla označena jiskra, která přeskočila z kabeláže v blízkosti palivové nádrže a zapálila palivo.

Obě nehody se v řadě ohledů shodovaly. Šlo o stroje stejného typu. Oba se rozpadly během stoupání po vzletu. Oba startovaly v horkém počasí. Letadlo stálo na ploše s naplno puštěnou klimatizací. Horký vzduch proudící z výdechů mohl přehřát palivo v nádržích.

Dosavadní důkazy tedy nasvědčovaly tomu, že se opakovala nehoda, ke které došlo před šesti lety.

Dvacet pět dnů po havárii byly nalezeny obě černé skříňky letu číslo 611. Jedna obsahovala záznam hovoru v pilotní kabině, druhá data z palubního počítače. Vyšetřovatelé začali zkoumáním hlasového záznamníku. Vyšlo najevo, že příprava k letu probíhala normálně.

Posádka prověřovala jednotlivé systémy letadla. Byli to zkušení piloti. Kapitán i první důstojník svou práci znali dobře. Vyšetřovatelé však nenaslouchali pouze konverzaci. Zjišťovali, zda neuslyší nějaké neobvyklé zvuky. V kokpitu však vládl klid. Nic neohlašovalo blížící se katastrofu. Nic neobvyklého nebylo slyšet.

Poslední slova na záznamu pronesl kapitán. Upozornil posádku, že brzy dosáhnou výšky deseti tisíc metrů. Potom už mikrofony zachytily jen rachocení bortícího se kovu.

O půl sekundy později záznam skončil.

Zkoumání vraku tak pro vyšetřovatele zůstalo jedinou možností, jak záhadu rozluštit.

Zaměřili se na ty díly, které mohly potvrdit anebo vyvrátit spojitost s katastrofou, jež se udála před šesti lety u New Yorku.

Potřebovali podrobně prozkoumat centrální palivovou nádrž. Pokud by nádrž explodovala, byla by výrazně deformovaná. A okraje stěn by byly vyhnuté ven. V tomto případě tomu tak nebylo. Nádrž byla relativně nepoškozená. Hrany byly zkroucené dovnitř. Navíc nebyly objeveny stopy sazí, které by vznikly při výbuchu paliva. Variantu souvislosti s nehodou před šesti lety mohli tedy vyloučit.

Trosky, které byly do té doby vyloveny, zcela zpochybnily i další teorii – že letadlo z oblohy smetla bomba. Nenašly se žádné stopy, které by výbuch určitě zanechal.

Experti pokračovali neúnavně v ohledávání trosek. Narazili přitom na zajímavou stopu. A to při prozkoumávání odvětrávacích průduchů.

Všechna dopravní letadla jich mají desítky. V podstatě to jsou ventily, které slouží k vyrovnání tlaku v trupu. K jejich otevření existuje pouze jediný důvod. V případě, že v nákladovém prostoru dojde k náhlé dekompresi, může přetlak v kabině způsobit zborcení podlahy a poškození hydrauliky. Přesně to se stalo v roce 1974 nad Paříží. Turecká posádka tehdy ztratila vládu nad strojem, když se utrhly dveře nákladového prostoru. Po této nehodě bylo výrobcům doporučeno instalovat přetlakové ventily, které by v podobných případech rozdíl tlaků vyrovnaly.

Tchajwanský Boeing měl těchto ventilů 65. Z moře jich bylo vyloveno devatenáct, z toho čtyři byly v otevřené poloze. Znamenalo to, že v prostoru pod kabinou muselo dojít k náhlé ztrátě tlaku. Stále však nebylo jasné proč.

Klikněte pro větší obrázek Zbývalo prozkoumat další stovky kusů trosek. Kei Jong se pokusil zjistit, ve které části trupu k dekompresi došlo. Na základě polohy nalezených částí počítač stanovil, která z nich se od letadla odlomila nejdříve. Ze shromážděných údajů byl sestaven výmluvný obraz toho, co se v desetikilometrové výšce odehrálo. Kei Jong mohl sledovat dílo zkázy od začátku až do konce. Zjistil, že nejdříve se ulomila záď, to byla důležitá stopa.

Z toho jasně vyplynulo, že se něco podstatného stalo v ocasní části, a ne na přídi. Bylo proto nutné co nejdříve dohledat zbylé části zádě.

Překvapivé zjištění přinesl nález číslo 640. Šlo o část břicha, o boční stěny a zadní dveře nákladového prostoru. Právě v těchto místech se letoun začal rozpadat. Tento kus vraku se od ostatních nálezů výrazně odlišoval. Většina kovových dílů vykazovala stejné známky poškození.

Letící letadlo je aerodynamicky namáháno. Působení vzduchu při rychlosti přesahující osm set kilometrů v hodině dokáže narušit i konstrukci, která je úplně v pořádku. Jakmile namáhání překročí určitou mez, materiál se začne trhat. Lom kovu způsobený nadměrným namáháním bývá zubatý. Ale okraje nálezu číslo 640 byly rovné. Nebylo to přetížení – ale únava materiálu. Taková plocha lomu vypadá úplně jinak. Obvykle bývá rovná, kolmá na směr napětí a také velmi hladká. Znamenalo to, že se od trupu neodtrhl nenadále během pádu, ale lom vznikal postupně. A zkoumaný kus se odlišoval ještě něčím jiným. Byl přeplátovaný dalším plechem. To se obvykle používá v případě, kdy se v trupu objeví trhlina anebo díra a je jedním ze způsobů, které se používají pro obnovení pevnosti původní konstrukce.

Klikněte pro větší obrázek To vše vedlo k zjištění, že příčina nehody letu 611 je ukryta hluboko v minulosti. Vyšetřovatelé začali prověřovat dokumentaci nastřádanou za dvaadvacet let, zjistili, že v minulosti prošla inkriminovaná část Boeingu opravou. Záznamy obsahovaly krátkou zmínku o události, ke které došlo před dvaadvaceti lety. Letadlo bylo tehdy v provozu teprve šest měsíců, když přistálo pod příliš vysokým úhlem náběhu a při přistání škrtlo zádí o ranvej. Nalezené dokumenty dále potvrzovaly, že den po incidentu byla provedena provizorní oprava. Mechanici překryli poškozenou plochu velkým hliníkovým plátem a zásadní oprava měla proběhnout během čtyř měsíců. Rýhy v plášti byly příliš dlouhé a hluboké. Správně měla být celá sekce vyříznuta a nahrazena novou. K tomu ale pravděpodobně nedošlo. Po dvaadvaceti letech bylo zřejmé, že poškozená část tehdy vyměněna nebyla. Stopy nárazu při přistání byly stále jasně zřetelné.

Technici China Airlines tvrdili, že poškrábaná plocha byla příliš velká, a tak ji pouze přebrousili. Vždycky záleží na tom, jak jsou rýhy hluboké. Za určitých podmínek se mohou pouze vyhladit. Ale pokud jsou vrypy výrazné, musí být oprava mnohem rozsáhlejší. Nestačí pouhé přebroušení. Poškozený materiál se vyřízne a nahradí novým panelem, který musí být o hodně větší než ta odstraněná část. Rýhy však nebyly ani přebroušeny ani vyříznuty.

A pak udělali mechanici poslední chybu. Nový plech prostě připevnili přes poškrábaný panel.

Přeplátování, které použili, nebylo větší o předepsaných třicet procent. Ve skutečnosti na některých místech jenom stěží zakrývalo poškozenou plochu. Přestože oprava neproběhla podle instrukcí výrobce, byla zapsána, jako by se tak stalo.

Každý, kdo později nahlédl do záznamů o údržbě, byl přesvědčen, že poškozená část trupu byla nahrazena. Poškozené místo bylo zakryto a v dokladech bylo zapsáno, že oprava proběhla podle platných norem. Chybu mechaniků nebylo možné odhalit.

Nejzákeřnější na tom ovšem bylo, že všechno zamaskovali tím přeplátováním. A skrytý problém se během následujících dvaadvaceti let s každým vzletem zhoršoval. Pokaždé, když se kabina přetlakovala, vzrostl také tlak na trup a ta prasklina se mohla o drobný kousek rozšířit. Nejprve to byly mikrometry ale později už milimetry. Plášť letadla se pokaždé mírně roztáhl a pak zase smrštil. A praskliny se neustále rozrůstaly a prodlužovaly. Největší z nich nakonec dosáhla délky dvou set třiceti centimetrů.

Několik zanedbaných škrábanců se tak stalo osudných pro 225 lidí.

Letadlo stoupalo a tlak na trup se zvyšoval. V určitém bodě dosáhla trhlina kritické délky.

A od toho okamžiku se rozběhla na všechny strany jako vlákna pavučiny. Pravděpodobně se okamžitě obtočily kolem celého trupu. A potom to šlo velice rychle. Letadlo přešlo do střemhlavého pádu. Nápor vzduchu ho roztrhal na kusy.

Vyšetřovatelé tedy jednoznačně prokázali, že pád letu číslo 611 způsobila skrytá prasklina. A přitom nechybělo mnoho a všech 225 životů mohlo být zachráněno.

Havarovaný Boeing během dvaadvaceti let provozu procházel povinnými kontrolami. Za tu dobu vzlétl a přistál víc než dvacettisíckrát. V průběhu let ho mechanici mnohokrát prohlédli. Rozsáhlá trhlina na zádi však objevena nebyla.

Klikněte pro větší obrázek Přitom k odhalení skryté závady mohla přispět i nehoda, ke které došlo v roce 1988 na Havaji. Poté, co se za letu odtrhla hřbetní část trupu Boeingu 737 společnosti Aloha Airline, Federální úřad pro letectví nařídil povinnou prohlídku všech starších letadel. Letecké společnosti po celém světě byly nuceny pečlivě prověřit technický stav svých strojů a zároveň také měly přehodnotit dříve provedené strukturální opravy draku letadla.

Kdyby si technici China Airlines pozorně pročetli servisní záznamy tohoto letadla, museli by tu zpackanou opravu objevit.

Tchajwanská letecká společnost na všechna doporučení reagovala až v roce 2001. Dvanáct měsíců před nehodou. Identifikovala a vyfotografovala 31 různých výztužných panelů včetně toho, který kryl onu osudnou trhlinu. Pořízené snímky prokázaly, že dopravce přehlédl zcela zásadní stopy, které ho měly varovat před blížícím se nebezpečím. Například po obvodu panelu byly dle snímků patrné tmavě hnědé skvrny, kterým však nikdo nevěnoval pozornost. China Airlines se nakonec rozhodly splnit i druhou část doporučení amerického leteckého úřadu a kontrola dříve provedené opravy byla naplánována na 2. listopadu 2002.

Poškozené letadlo se však plánované prohlídky už nedočkalo.

Pět měsíců před tím, než by byla jeho skrytá vada pravděpodobně odhalena, se nad Tchajwanským průlivem rozlomilo.

Vzápětí vyšetřovatelé doporučili leteckým úřadům na celém světě okamžitě prověřit všechny dříve provedené opravy trupu. China Airlines přehodnotily postupy kontroly a údržby. Poměr počtu mimořádných událostí se po nehodě letu číslo 611 výrazně zlepšil. Vyšetřovatelé rovněž navrhli vyvinout nové přístroje, které by mechanikům umožnily kontrolu potahu pod přeplátovanými plechy.

Letadla po celém světě postupně stárnou. Problémy, které vedly k havárii letu číslo 611, stále existují, a tak vyžadují mnohem pečlivější dohled.

V roce 2008 byla americké společnosti Southwest Airlines udělena rekordní pokuta – více než deset milionů dolarů za nedodržování pravidelných prohlídek. Tento případ znovu připomněl, jaký význam má náležitá údržba leteckého parku. Kvalitní servis a pravidelné inspekce mohou být velmi nákladné. Ale jak ukázal příklad China Airlines, cena za jejich zanedbání může být ještě vyšší.

Originální názevMayday Air Disaster / Scratching the Surface
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument