Nad nekonečnými brazilskými pralesy, ve výšce 11 000 metrů letěla proti sobě dvě letadla. Pak malý Embraer Legacy bleskově odřízl svým wigletem Boeingu 373 část křídla. Bylo 29. září 2006 a v obou letounech cestovalo dohromady téměř 160 pasažérů a členů posádky. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: ExcelAire
Linka: Sao José dos Campos-Manaus
Letoun: Embraer EMb- 135BJ Legacy 600
Počet obětí: 7/0

Let: Gol Transportes Aéros let č. 1907
Linka: Manaus-Brasília
Letoun: Boeing 737-8EH
Počet obětí: 154/154
Datum nehody: 29. září 2006

Klikněte pro větší obrázek 29. září 2006 startoval z letiště v Sao José dos Campos v Brazílii úplně nový Embraer-Legacy 600. Stroj právě koupila americká charterová společnost ExcelAire, která jej chtěla nasadit na soukromé lety po celém světě. Toho dne bylo třeba převést letoun do New Yorku, kde ExcelAire sídlila. Předávací let měl uskutečnit kapitán Joseph Lepore a druhý pilot Jan Paladino. Oba byli v Brazílii již několik týdnů, aby se s novým letounem seznámili. Ve 14:51 letadlo vzlétlo. Na palubě bylo kromě posádky ještě 5 dalších lidí. Legacy mířil do Manausu v severní Brazílii, kde bylo naplánováno mezipřistání.

Let probíhal hladce. Zhruba hodinu a půl po vzletu se stroj nacházel nad středem Brazílie. Země se táhla do nedohledna a pohled z okénka byl velkolepý. Do cíle chybělo zhruba 100 km. V tu chvíli však piloti zaznamenali menší problém s navázáním spojení se střediskem řízení letů ve městě Brasília. Na frekvenci, kterou dříve použili, se s dispečerem nemohli spojit. Zkusili tedy záložní frekvence. Po dvanácti pokusech se jim konečně podařilo spojení navázat. Tentokrát s jiným dispečerem, než se kterým komunikovali na začátku letu.

Klikněte pro větší obrázek Krátce před 17. hodinou se ozvala obrovská rána. Cestující pohledem z okna viděli uražený konec křídla. Turbulentní proudění narušilo řiditelnost a letadlo začalo klesat. S takovým poškozením nemohl pilot provádět žádné náročné manévry. Velké zatížení by mohlo způsobit utržení celého křídla.

Těžce poškozený letoun klesal k zemi. Posádka zoufale hledala místo k přistání, ale Amazonie není pro nouzové přistání zrovna ideální. Hustá džungle se táhne donekonečna. Posádka navíc měla stále problémy s navázáním spojení s pozemním střediskem. Nakonec se pilotům podařilo najít na mapě letiště, kde by přistání mohlo proběhnout. Vojenskou základnu. Letadlo začalo zpomalovat…

Co přineslo vyšetřování

Klikněte pro větší obrázek Přistání se nakonec zdařilo a nikdo nebyl zraněn. Letoun s utrženým koncem křídla dokázal letět celých 25 minut. Navíc se ukázalo, že poškozené byly i ocasní plochy letadla. Vypadalo to, jako by vysoko nad deštným pralesem do letounu něco narazilo.

Stav nouze Legacy způsobil v pozemním středisku ve městě Brasília poprask. Ale to nebyl jediný problém, který museli dispečeři ten den řešit. Na radaru nemohli najít další letoun, který byl v plánu. Let číslo 1907 společnosti GOL Airlines, Boeing 737 se 154 cestujícími na palubě.

Klikněte pro větší obrázek Byl ve vzduchu již dvě hodiny a měl se nacházet někde poblíž Brasílie. Ale letoun z radaru zmizel. Bylo zjištěno, že naposledy byl ve spojení se střediskem v Manausu. Zanedlouho bylo jisté, že se stroj zřítil, a to právě v místech, kde letěl toho času Legacy. Vrak Boeingu 737 byl nalezen asi 100 km od vojenské základny a bylo zřejmé, že nehodu nikdo nepřežil. Trosky letounu byly rozptýlené v délce více než dvou kilometrů. To vedlo vyšetřovatele k názoru, že se letadlo rozpadlo dřív, než narazilo do země. Za několik dní byl nalezen havarijní zapisovač – černá skříňka. Podle údajů, které obsahoval, bylo zjištěno, že stroj letěl ve výšce 11 300 metrů, dodržoval kurz i předepsanou letovou hladinu. Najednou se bez jakéhokoli varování převrátil na záda a řítil se ve spirále k zemi. Ať se stalo cokoli, bylo to rychlé a katastrofální. Záznam ze zapisovače prozradil, že letoun před dopadem na zem udělal jedenáct otáček. Vyšetřovatelé se zaměřili také na údaje ze střediska řízení letů. Záznam radaru z toho dne ukazoval, že stroj Legacy několikrát změnil výšku. Místo toho, aby udržoval letovou hladinu, stoupal a klesal, což bylo nebezpečné. Záznamy z palubního zapisovače ale nic podobného nepotvrdily.

Přestože pozemní radiolokátor ukazoval, že Legacy divoce manévroval, data z palubního zapisovače ukazovala, že výšku vůbec neměnil. Ale na profilu trati bylo přesto něco divného.

Legacy letěl severním směrem do Manausu. Letoun společnosti GOL letěl jižním směrem z Manausu. A oba letouny letěly ve stejné letové hladině 11 300 metrů. Obě letadla letěla z neznámého důvodu v kolizním kurzu.

Letecká doprava je vedena v určených koridorech. Něco jako dálnice na obloze. Letouny letící proti sobě musejí mít výškový odstup minimálně 300 metrů.

Klikněte pro větší obrázek Systém leteckého koridoru mezi Brasílií a Manausem byl velmi jednoduchý. Letouny letící na sever používaly sudé letové hladiny, letouny letící na jih – liché. Ale Legacy a Boeing 737 letěly ve stejné letové hladině čelem proti sobě. Dlouhé minuty si letěly vstříc. Bylo stále jasnější, že se stroje srazily. Vyšetřovatelé našli na místě havárie důkaz podporující tuto teorii– levé křídlo letounu GOL Airlines bylo přibližně v polovině odděleno čistým řezem. Žádná jiná část vraku nebyla oddělena tímto způsobem. Přesnost řezu dokazovala, že toto poškození nemohlo být způsobeno nárazem na zem. Těžce poškozené křídlo pak způsobilo pád 737 do spirály. A piloti neměli žádnou šanci s tím cokoli udělat. Obrovské přetížení ve spirále nakonec způsobilo rozlomení letadla. Proto byly trosky rozeseté na tak velké ploše. A na křídle Legacy se našly stopy barvy pocházející z letounu GOL Airlines.

Srážka ve vzduchu je v leteckém provozu velmi vzácná, obzvlášť když jde o dvě moderní letadla.

Klikněte pro větší obrázek Situace se ještě zkomplikovala, když začali inspektoři zkoumat jeden zásadní dokument – letový plán Legacy. Podle tohoto dokumentu neměl být stroj, v době kdy se srazil s Boeingem 737, ve výšce 11 300 metrů. Podle letového plánu se měl pohybovat v této výšce jen po hranice letové oblasti Brasílie. Potom měl klesnout do 11 000 metrů. Ke kolizi došlo 850 kilometrů severozápadně od Brasílie, daleko za místem, kde měl Legacy klesnout do menší výšky. Proč se však piloti nedrželi letového plánu? Podle všeho dostali od střediska řízení špatnou instrukci a následovali ji, přestože se trochu lišila od jejich letového plánu. Středisko ale běžně může měnit letový plán, protože má nejlepší přehled o aktuální letové situaci.

Klikněte pro větší obrázek Deset minut před šestnáctou hodinou dostala posádka Legacy příkaz změnit frekvenci a spojit se s dispečerem monitorujícím jejich let. V té době se letoun blížil k hranicím Brasílie. Ale piloti nedostali pokyn ke změně výšky. Dispečer jim prostě zapomněl dát pokyn ke klesání do nižší letové hladiny a piloti to pochopili tak, že mají zůstat ve výšce 11 300 metrů. Žádný letoun nesmí měnit výšku, aniž by mu to povolilo středisko řízení letů. Nabízela se otázka, proč dispečer nedal posádce rozhodující pokyn. Inspektoři museli blíže prozkoumat technické zařízení používané k monitorování leteckého provozu nad Brasílií. Na monitoru radaru se zobrazuje výška, rychlost a informace z odpovídače každého letounu. Každý let má přidělený individuální kód, který usnadňuje dispečerům jeho sledování. Dole jsou dvě oddělená čísla. To vlevo ukazuje skutečnou výšku letounu. To vpravo výšku, ve které by měl letoun být podle letového plánu.

V době kdy Legacy přelétal nad Brazílií, se číslo na pravé straně – výška podle letového plánu – změnilo na 11 000. Počítačový systém ho automaticky změnil. Dispečer přehlédl změnu plánované výšky proti skutečné výšce letadla, takže došel k závěru, že Legacy letí ve výšce 11 000 metrů. Jenže letoun se pohyboval o 300 metrů výš – přímo v letové hladině Boeingu GOL Airlines.

Vyšlo dále najevo, že posádce Legacy trvalo více než hodinu, než navázala spojení se zemí. Věnovala se totiž příliš novému stroji, neboť všechny moderní systémy ještě neměla plně zažité a navázání spojení věnovala menší pozornost, než bylo třeba.

Kdyby spolu piloti a dispečeři komunikovali, zřejmě by přišli na to, že Legacy letí na sever v koridoru vyhrazeném pro lety jižním směrem.

Na základě dat ze záznamu hlasové komunikace Boeingu 737 zjistili vyšetřovatelé, že posádka nedostala žádné varování před srážkou. Žádný signál o tom, že letí přímo proti druhému letadlu. Piloti spoléhali na letové dispečery – že vedou letouny v bezpečných koridorech. Při rychlosti, kterou se pohybovali, stačilo pár sekund nepozornosti a mohli blížící se letoun přehlédnout.

Nebyly tu žádné známky komunikace. Žádné nedorozumění s pozemním střediskem řízení letů.

Neměli ani tušení o tom, co se stalo s jejich letounem a až do konce se snažili dostat stroj pod kontrolu. Necelou minutu se piloti snažili obnovit řiditelnost. Ale nemohli dělat vůbec nic.

Klikněte pro větší obrázek Ale proč nebyli varováni? Obě letadla byla vybavena zařízením, které mělo právě tento druh nehod vyloučit. Jak to, že systém selhal? Odpověď přinesl obraz monitoru radaru, který dispečeři v osudný den viděli. Kromě předpokládané a skutečné výšky se mezi čísly objevilo písmeno Z. To znamenalo, že došlo ke ztrátě signálu z odpovídače. Těmi jsou vybaveny všechny civilní letouny; jsou to vysílače, odesílající údaje o aktuální výšce letu a čísle letu.

Informace zachycené pozemním přijímačem a zpracované počítačem jsou nepřetržitě zobrazované na monitoru ve středisku řízení letového provozu. Pokud signál z odpovídače nebyl k dispozici, systém se automaticky přepínal na normální radar. Radar vyslal signál ze země, ten se odrazil od cíle zpět. Tento způsob byl ale méně přesný.

Nepřesnost radaru vysvětlovala, proč se zdálo, že Legacy měnil výšku. Inspektoři zjistili, že odpovídač nevysílal žádný signál více než 50 minut před srážkou. Ale dispečeři o tom piloty neinformovali. Zřejmě proto, že drobnou změnu sami nezaznamenali.

A odpovídač měl ještě jednu důležitou úlohu. Vysílal informace dispečerům na zemi, ale také ostatním letadlům ve vzduchu. Všechny civilní letouny jsou vybaveny systémem TCAS- Traffic Collision Avoidance System, zabraňujícím srážce ve vzduchu. TCAS přijímá signál z odpovídačů jiných letadel a pokud jsou příliš blízko, odešle varování. Pokud je však odpovídač nefunkční, systém pochopitelně nefunguje.

Klikněte pro větší obrázek Selhání odpovídače bylo zcela evidentně příčinou této nehody. Inspektoři, kteří ho zkoumali, zjistili, že přístroj měl zajímavou historii. Původně byl instalován na jiném stroji, ale byl vymontován, protože nefungoval. Byl opraven a potom namontován do letounu, který byl prodaný společnosti ExcelAire. Když ho ale nyní zkoušeli, nenašli žádnou závadu. Chyba se skrývala jinde. V řešení kokpitu letadla. Když totiž pilot za letu používal vestavěnou opěrku nohou, mohl špičkou zavadit o spínač odpovídače a vypnout ho, aniž by si toho všiml. Jedinou indikací byl malý, žlutě svítící nápis na ovládacím panelu. Protože se neozval žádný signál, nemusela to posádka vůbec zaregistrovat.

Nejpravděpodobnější verzí tak nakonec bylo, že jeden z pilotů odpovídač omylem vypnul, když se seznamoval s elektronickým vybavením na palubě. Jestliže byl odpovídač v kritické době vypnutý, posádka přišla o životně důležitý systém, který ji měl varovat, že letí přímo proti velkému Boeingu a přestože systém TCAS na palubě letounu GOL Airlines fungoval – neměl žádný signál z letounu, který letěl proti němu. Letouny se proti sobě řítily sbližovací rychlostí 1600 km/h, ale piloti o sobě nevěděli.

Inspektoři vyšetřující katastrofu letounu GOL Airlines let 1907, zjistili, že brazilský systém řízení letového provozu má některé nebezpečné vlastnosti.

Dva letouny měly přidělenou stejnou letovou hladinu ve stejném koridoru. Přepracovaní a nezkušení dispečeři v Brasílii zapomněli dát pilotům Legacy pokyn ke změně, potom zaměnili plánovanou výšku za skutečnou a jako by toho nebylo dost, piloti, kteří neměli zkušenosti s brazilským leteckým provozem, nebyli schopni navázat kontakt s dispečery. K tomu všemu odpovídač, který měl odesílat jejich polohu pozemnímu středisku, mlčel. Došlo k celé sérii lidských chyb a systém, který je měl vyloučit, selhal.

Po nehodě došlo v brazilském letectvu k mnoha změnám, zvláště v oblasti řízení letového provozu. Vojenské letectvo muselo přiznat, že mělo nedostatek leteckých dispečerů, na které byla kladena nepřiměřená zodpovědnost.

Federální letecký úřad ve Spojených státech vydal v souvislosti s nehodou dvě doporučení. Piloti letounů Legacy byli upozorněni, že když si pokládají v kokpitu nohy do opěrek, mohou nechtě vypnout odpovídač a výrobci dostali doporučení, aby vypnutí systému TCAS mělo příště zvukovou signalizaci.

Dispečeři, kteří nesli vinu na havárii, dostali různě vysoké tresty za zabití z nedbalosti. Tyto obžaloby znepokojovaly odborníky, kteří byli se situací obeznámeni.

Kriminalizováním tohoto omylu lze vytvořit situaci, kdy lidé nebudou chtít přiznat chyby a omyly a nebudou chtít pracovat na jejich odstranění. Místo toho se budou snažit chyby zamaskovat a zamést pod koberec. A to se vždy vymstí.

Žádný dispečer nejde ráno do práce s tím, že způsobí zřícení letadla. Takže kriminalizace byla na překážku budoucí spolupráci s vyšetřovateli, kteří chtějí předejít dalším nehodám.

Více než rok po nehodě byl Embraer Legacy stále ještě na letišti v Amazonii. Jeho předávací let přerušila nešťastná série selhání techniky a selhání lidského faktoru.

Originální názevPhantom Strike
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument