Léčba proudem
26. 5. 2010
Každý někdy zaslechl výraz „léčba šokem“. Vychází z předpokladu, že duševní poruchy je možné příznivě ovlivnit mimořádným zatížením organizmu. Lidstvo již dávno napadlo, že toto „šokující“ poznání je možné využít v léčbě. A co takhle léčit duševní onemocnění elektrickým proudem? Ukážeme starou, ale stále používanou, kontroverzní a velmi účinnou metodu elektrošoků, ale také představíme poměrně novou a multifunkční metodu v oblasti psychiatrické praxe, která léčí pulzním magnetickým polem.
„Léčba šokem“ vychází z předpokladu, že duševní poruchy je možné příznivě ovlivnit mimořádným zatížením organizmu. A co takhle léčit duševní onemocnění elektrickým proudem? Lékaře to napadlo. Díky scéně z filmu „Přelet nad kukaččím hnízdem“ však elektrošoky získaly pověst postupu, kterým se nepohodlným lidem vymývá mozek.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: V léčbě závažných duševních poruch, jako jsou těžké formy deprese, těžké formy mánie, anebo některé podtypy schizofrenie, je úspěšnost elektrokonvulzivní terapie ve srovnání s jinými typy léčby, především s farmaky, poměrně velmi vysoká.
V očích části veřejnosti elektrošoky zůstávají drastickou metodou, která zanechává trvalé následky na mozku a osobnosti člověka. Skutečnosti je však jiná: pro mnohé lidi se staly jedinou nadějí, jak v kritické situaci přežít.
První, kdo léčil šokem, byl Hippokrates, který svým pacientům podával velké dávky čemeřice. V prvním století po Kristu vyvolával římský dvorní lékař Scribonius Largus „elektrošoky“ přikládáním rejnoka na hlavu pacienta. Paracelsus si všiml, že lidem postiženým psychózou pomáhá kafr, který způsobuje záchvaty křečí. Kafr se dříve získával ze skořicovníku kafrového. Elektrický proud poprvé použili k vyvolání epileptického záchvatu v dubnu roku 1938 Italové Ugo Cerletti a Luciano Bini – a tak vznikla elektrokonvulzivní terapie.
Objev antidepresiv v 50. letech vedl k poklesu užívání této metody. K jejímu návratu dochází opět v 80. a 90. letech.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Vlastní prožitky spojené s elektrokonvulzí nejsou vůbec negativní. Pacienti přijdou, dostanou anestezii, udělá se vlastní výkon, pacient se probudí a jde se nasnídat.
Pacient sem přichází po celkovém vyšetření. Pomocí senzorů se snímá srdeční činnost a také činnost mozku. Elektroencefalogram pak také prozradí odpověď na podanou terapii. Pacient je v umělém spánku. Metoda je založena na opakované elektrické stimulaci mozku. Nejčastěji se užívá v sérii šesti až dvanácti elektrokonvulzí během tří až čtyř týdnů. Méně často je nutné použít delší sérii nebo sérii opakovat.
Vlastní elektrická stimulace mozku trvá jednu až dvě sekundy při napětí kolem 300 až 400 miliampér. Mozek reaguje změnami elektrické aktivity na membránách buněk. Ty trvají dvacet až čtyřicet sekund, čímž se obnovují normální fyziologické poměry mozkové činnosti. Je to vlastně uměle vyvolaný epileptický záchvat, kdy se synchronizuje aktivita všech neuronů.
Elektrošoková terapie je stále významnou léčebnou metodou, hlavně při depresích, mániích a u některých forem schizofrenie, kde účinek farmakologické léčby není vždy dostatečný.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Dneska vlastně je-li možnost, tak pacienty léčíme jinými metodami, ale v okamžiku, kdy se jedná o velmi vážnou depresivní poruchu, kdy jde o život, kdy ten pacient je masivně sebevražedný a potřebujeme využít fakt, že elektrokonvulzivní terapie zkracuje dobu léčby, je to rychlejší metoda, než jsou léky.
Další skupinou, pro níž léčba elektrokonvulzemi představuje celosvětový trend, jsou těhotné ženy. Psychofarmaka jsou totiž pro plod toxická.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: V praxi to vypadá tak, že elektrokonvulze aplikujeme ambulantně, to znamená, že těhotná žena přijíždí autem třikrát týdně na elektrokonvulzi, dostane ji a jde domu.
Léčba duševních onemocnění se tak skládá ze dvou fází. Nejprve je potřeba odstranit příznaky elektrošoky, pak následuje fáze dlouhodobé terapie pomocí léků. Pacienti si však někdy stěžují, že jim elektrokonvulze způsobují krátkodobé bolesti hlavy, nevolnost a mají špatný vliv na paměť.
05 47 Synchron: prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Poruchy paměti po elektrokonvulzích souvisí s tím, jak je elektrokonvulze aplikována, to znamená jakou křivku má proud, který tam pouštíme. Jsou dvě metody. Dříve se používala sinusoida, to znamená, že proud nabíhá pomalu a pomalu klesá. Dneska se dávají krátké pulzy s ostrým začátkem a s ostrým koncem, které mají minimalizovaný efekt na paměť.
Odpůrci této metody a někteří pacienti ale tvrdí, že může způsobovat trvalé změny mozkových funkcí a osobnosti, jako je citová vyprázdněnost, snížení IQ a koncentrace, a trvalé zhoršení paměti. Výzkumy a klinická zkušenost to však vyvracejí.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Důležitá je také četnost elektrokonvulzí. V době, kdy jsou jiné léčebné metody, tak pacient jich dostane za život dejme tomu deset nebo dvacet. V době před zavedením farmak a jiných účinných metod pacienti byli léčeni chronicky a dostávali stovky nebo tisíce elektrokonvulzí, tak pak je pochopitelné, že vedlejší účinky, například spojené s pamětí, byly četnější.
Americký spisovatel Ernest Hemingway spáchal sebevraždu krátce po absolvování elektrošoků na Menningerské klinice v roce 1961. Bylo zaznamenáno, že svému životopisci řekl: „K čemu to je, když mi zdevastují hlavu a vymažou paměť, která je pro mě vším, a vyřadí mě z provozu? Byla to skvělá léčba, ale ztratili jsme pacienta.“
Elektrošoky podstoupili také herec Vladimír Kopecký, spisovatel Paolo Coelho, hudebník Lou Reed nebo módní návrhář Yves Saint-Laurent.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Pochopitelně někteří pacienti se elektrokonvulzí trochu obávají, právě protože stále mají špatnou pověst. Velmi pomáhá, když se pacienti baví mezi sebou a jeden říká druhému: tam běž, to mi pomohlo. To zafunguje rychle.
Poněkud ohleduplněji k mozku přistupuje repetitivní transkraniální magnetická stimulace. I tato poměrně nová metoda je vhodná pro lidi postižené depresí, kterým nezabírají léky.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Princip rTMS je vlastně vysvětlen už tím názvem. Transkraniální znamená, že přestupuje přes lebku. Magnetická – působí magnetické pole. Repetitivní – podává se série pulzů.
Počátky rTMS se datují do roku 1831, kdy Michael Faraday objevil elektromagnetickou indukci a zjistil, že elektrický proud je převoditelný na magnetické pole a zpět. V roce 1902 si Pollacsek a Beer nechali patentovat objev léčby deprese, kdy se k hlavě přiloží elektromagnetická cívka. První moderní stimulátor postavil Anthony Barker v roce 1985. Přístroj již stimuloval a mapoval neurony v různých oblastech mozku. Technický pokrok umožnil vysílat silnější a opakované podněty. Tato stimulace pak má antidepresivní účinky.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Nyní si ukážeme, jak vypadá procedura rTMS, co se děje, když má člověk na hlavě cívku. Pustím stimulátor, akorát jsem se strefil do motorické kůry, to znamená do té části kortexu, která aktivuje pohyb na končetině. Pohyb, který vidíte na mé pravé ruce, je naprosto mnou neovladatelný, mimovolný a vzniká přímou aktivací motorické kůry.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace znamená opakovanou aktivaci postižené mozkové kůry pulzním magnetickým polem. K hlavě se přiloží malá cívka, kterou prochází elektrický proud. V místě, kde přiložíme cívku k hlavě, se stahují svaly a zároveň se aktivuje mozek.
Pro vyvolání náležitého účinku je důležitá především frekvence. Užití vysoké frekvence 10 až 20 Hz vede k nárůstu synaptického přenosu a ke zvýšení metabolizmu stimulované oblasti. Tak se léčí například deprese. Užití nízkých frekvencí, tedy kolem 1 Hz, vede k utlumení korové oblasti a pravděpodobně také snižuje regionální metabolizmus. Pomáhá léčit například obsedantně kompulzivní poruchu.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Důležitá je také vlastní intenzita vyvolaného magnetického pole. Pochopitelně dopad na fungování nervové tkáně je tím větší, čím silnější magnetické pole je aplikováno.
Tato terapie není bolestivá, ale lze říci, že čím větší je intenzita a frekvence stimulace, tím spíš je nepříjemná. Tyto pocity způsobuje stažení hlavových svalů nebo aktivace nervů v místech působení. Jediná závažná komplikace u rTMS je možnost vyvolání epileptického záchvatu, pokud by se použila příliš vysoká intenzita magnetického pole v kombinaci s příliš vysokou frekvencí.
Spolupráce s dalšími pracovišti, které se zabývají zobrazením mozku, stejně jako spojení s neuronavigací umožnilo výrazně rTMS zpřesnit. Všechny tyto nové a drahé technologie se sdružily v jednom velkém projektu, který se jmenuje Centrum neuropsychiatrických studií.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Pacient, který sem přichází, byl předtím vyšetřen magnetickou rezonancí, PET, nebo jinou zobrazovací modalitou. Výsledek jeho zobrazení mozku je v počítači a neuronavigace umožňuje spojit pozici hlavy a pozici cívky v prostoru s morfologickým obrázkem, který máme. Konkrétně to pak vypadá tak, že já s přesností na jeden milimetr vím, nad kterým gyrem, nad kterou částí mozku jsem a jsem velmi přesně schopen metodu cílit, jinak cílíme de facto naslepo, protože anatomická variabilita mozku je poměrně velká.
Elektrokonvulzní terapie je dnes jednou z nejúčinnějších metod léčby deprese, přesto ji lékaři používají pouze u jednoho procenta všech pacientů hospitalizovaných na psychiatrických odděleních. Je to totiž poměrně závažný zásah do organizmu a navíc nemá dobrou pověst.
prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., Psychiatrické centrum Praha: Dřív se zdálo, že by rTMS mohla vytlačit elektrokonvulze, nebo je nahradit, protože jsou méně invazivní, ale ukazuje se, že u těch těžších forem stavů, které léčíme, jsou elektrokonvulze výrazně účinnější, nežli rTMS. Efekt na depresi je u této metody srovnatelný jako u antidepresiv.
K výhodám rTMS také patří, že při ní není nutné podávat narkózu, nemá nepříznivý vliv na paměť a pacient může hned po zákroku odejít domů. Část odborné veřejnosti je ovšem přesvědčena, že má-li být terapeutický účinek proti depresím dostatečný, je třeba prodělat intenzivní záchvat, jako je tomu u elektrošoků. Proto nejnovější metodou je magnetická konvulzní terapie, která se snaží využít silný účinek eketrokonvulzní léčby, ovšem bez jejích nežádoucích vlivů. Metoda je ovšem na samém počátku vývoje.
Autor: Petr Soukup