Operace klíčovou dírkou
6. 1. 2010
Naše páteř je zdrojem mnoha neurologických potíží. Až donedávna se odstranění poruch části páteře provádělo z velkého řezu na pacientových zádech, provázeného rozsáhlým rozvolněním svalstva a velkými ztrátami krve. Na operačním sále Karvinské hornické nemocnice však budeme sledovat moderní miniinvazivní přístup, při němž operatéři k páteři proniknou jen ze dvou malých řezů po stranách páteře. Pomocí operačního mikroskopu za minimálního zásahu do páteřního svalstva odstraní poškozené meziobratlové ploténky. K dalším přednostem nového postupu patří čtyřikrát nižší krevní ztráty, ale také mnohem menší bolestivost v pooperačním období a poloviční doba rekonvalescence. Karvinská nemocnice patří v zavádění nové metody chirurgie páteře k předním světovým odborným pracovištím.
Je polovina listopadu 2009. Spolu s kamerou Portu vstupujeme na jeden z operačních sálů Karvinské hornické nemocnice.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Teď budeme operovat pacientku, starší paní, která má těžké degenerativní změny na dolní bederní páteři. A budeme operovat speciální technikou – miniinvazivním přístupem, kdy uvolníme nervové kořeny a stabilizujeme bederní páteř ve dvou segmentech.
Pozoruhodná operační technika, kterou budete za chvíli sledovat, pomáhá řešit poruchy inervace, související s bederní páteří. Cesta k ní až donedávna vyžadovala poměrně velký řez na zádech.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Při klasické otevřené technice ze středního řezu jsou obnažena veškerá svalstva, uvolněna od svých úponů od páteře tak, abychom se dostali k páteři, abychom mohli uvolnit nervové kořeny a páteř stabilizovat. Tím se veškeré svalové úpony dávají pryč, zruší se cévní inervace, zásobení.
U dnešní pacientky by klasický střední řez probíhal v ose páteře a byl by nejméně patnáct centimetrů dlouhý. Miniinvazivní přístup tvoří dva asi čtyřcentimetrové řezy po obou stranách páteře. Těmito malými otvory operatér pronikne až k poškozeným obratlům nebo meziobratlovým ploténkám.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: S touto technikou jsme se poprvé setkali ve Francii, kde jsme byli před třemi roky na neurochirurgické stáži, kde používají tyto rozvěrače a miniinvazivní přístupy na klasické přístupy, které už jsou zavedeny dlouhodobě.
Dvojicí malých řezů pronikají nejprve kruhové rozvěrače. Jejich úkolem je, jak říkají chirurgové, rozčísnout, tedy postupně rozšířit otvor mezi svalovými snopci, které obklopují páteř. Vytvoří se tak přístupová cesta až k samotným obratlům, do hloubky asi čtyř až deseti centimetrů.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Bylo tam řečeno, že tyto rozvěrače je možno použít i na stabilizaci, takže po návratu jsme si rozvěrače sehnali a vyzkoušeli jsme jednosegmentovou stabilizaci.
Rozčísnuté snopce páteřních svalů se poměrně volně rozestupují pod náporem rozvěrače. Operatér potřebuje cestu pro nástroje, jimiž bude odstraňovat poškozené obratle a ploténky.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Je to taková operace přes malinkou dírku.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Ty začátky byly krušné. Vybírali jsme si pacienty štíhlé. A jednoduché diagnózy. Ale postupně, jak se člověk naučil tuto techniku, začne si být jistější, tak v současné době tuto techniku používáme u každého pacienta.
Operatér společně s asistujícím kolegou pronikají oběma otvory zároveň stále hlouběji k páteři pacientky. Postup navíc ztěžuje vrozená anomálie pacientčiny pánve, kterou před chvílí lékaři objevili.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Ze strany lékaře to znamená, že se prakticky ponoří do neznámých vod. A to je to, že z toho drobného řezu ztrácí jakoukoli vizualizační schopnost a první fáze operace, když se zavádí šrouby, kdy se stabilizuje páteř, je v podstatě o pocitovém kontaktu, o přenosu toho kontaktu z konečků prstů do hlavy, aby si to v hlavě srovnal, jaká je anatomie, aby věděl, kam zavést šroub, aniž by poškodil nervové struktury.
Ne jeden, ale celá velká sada titanových šroubů je teď připravena pro malé cvičení z přesné, téměř hodinářské mechaniky. Operatér do těla obratle zavádí samořezné šrouby, které tvoří základ budoucí stabilizace bederní páteře. Šroub je pět centimetrů dlouhý a musí se zavést v přesném směru. Nesprávné nasměrování mimo obratel by mohlo poškodit sousedící nervy, proniknutí do tělní dutiny by mohlo vést k poškození velkých cév a způsobit i pacientovo vykrvácení.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Je fakt vidět, že ten šroub tam drží.
Do každého z operačních otvorů lékaři zavedou trojici šroubů, ukotvených do sousedících obratlů.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: To je příprava na třetí, poslední šroub. Nejobtížnější …
Základ samotné stabilizace bederní páteře je hotov.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Nemáš ten pocit?
Asistent: Ale mám pocit dobrý …
Definitivní stabilizace bude vypadat takto. Ale od ní nás v této chvíli dělí ještě víc než hodina náročné práce. Další fáze bude probíhat pomocí operačního mikroskopu.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Začínáme pracovat s mikroskopem. Ozřejmujeme si intervertebrální kloub, který v podstatě celý odstraníme tak, abychom se mohli dostat do nervového kanálu, uvolnit nervový kořen a odstranit degenerovanou ploténku.
Intervertebrální kloub má ve skutečnosti jen několik milimetrů. K jeho odstranění, které je na naší animaci dílem okamžiku, musí operatér použít jemnou frézku s diamantovým hrotem. Precizní práce s frézkou vyžaduje velký cit a trpělivost. Jen díky nim operatér nepoškodí nervový kořen, k němuž proniká. Právě tyto nervové kořeny pacientku trápí. Od nich se šíří trvalá bolest do levé dolní končetiny. Vede až k ochabování nohy a potížím s chůzí. Nervový kořen je uvolněn a lékaře čeká další zkouška zručnosti – odstranění meziobratlové ploténky. Probíhá pomocí mikronástrojů i frézky.
Ve stínu slávy a pozornosti obou operujících chirurgů zůstává jejich pravá i levá ruka. Pozorná a pohotová instrumentářka je na sále k nezaplacení.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: V podstatě jsme na meziobratlové ploténce, která je zde. Je částečně vyklenutá a nyní ji odstraníme. Bipolár … Skalpel … Bipolár … Kde to tady valí?
I tuto hrubou sílu musejí chirurgové občas nasadit k odstranění zdánlivě tak jemné struktury, jakou je meziobratlová ploténka.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Je to obtížné, protože ten prostor je doopravdy minimální. A je to poměrně hluboko.
Na sále se vybaluje lidská spongióza, neboli kostní tkáň. Dodávka z brněnské kostní banky.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Ten trychtýř nám umožňuje to, že ty štěpy jdou přesně do toho meziobratlového prostoru.
Do prostoru původní ploténky se kromě kostních štěpů umístí i ploténka umělá.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: To je přesně 8 x 26 mm na délku, šroub, který tam teď zavedeme. Paličku. Vidím.
I když se to nezdá, je prostor mezi sousedními operovanými obratli poměrně velký. Umělá destička zajišťuje, aby nervový kořen zůstal volný. Kostní štěpy naopak zajistí dobrý srůst obratlů.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Takže rentgen. Stůl nahoru. … Po klasické otevřené technice odcházejí pacienti domů dvanáctý, čtrnáctý den s nastavenou analgetickou medikací. Zatímco při miniinvazivním přístupu jsou schopni jít pátý, šestý den domů. A bolestivost je doopravdy výrazně menší.
Operace vstupuje do závěrečné fáze. Ke šroubům se připevní spojovací tyče a vše se pevně dotáhne.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Celá ta instrumentace je z titanu. První operace mi trvala zhruba tři hodiny. To byla jednosegmentová stabilizace. V současné době to je necelá hodina. Znamená to, že už i pro mne je to výrazně komfortnější, dělat to tímto způsobem.
Na potížích, jimiž trpěla naše dnešní pacientka, se nepodílí jen útlak nervových kořenů, ale také těžká artróza její dolní bederní páteře. Proto už jen samotná stabilizace operovaných obratlů této třiašedesátileté ženy bude mít léčebný účinek, který jí spolu s uvolněním nervového kořene přinese znatelné ulehčení.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Byl bych rád, kdyby se tato metoda rozšířila, protože pro pacienty je to výrazný benefit. V současné době děláme touto technikou prakticky všechny pacienty. Můžeme stabilizovat jeden segment, dva segmenty. V poslední době se nám podařilo stabilizovat touto miniinvazivní technikou při degenerativní skolióze celou bederní páteř.
Ortopedové z Karvinské hornické nemocnice provádějí v současné době největší počet mininvazivních stabilizací bederní páteře z celé České republiky. Proto nedávno uspořádali pracovní setkání se svými kolegy z dalších nemocnic, aby se s nimi podělili o své bohaté zkušenosti. Součástí tohoto setkání byly i praktické ukázky na sále. A jednu z nich jsme měli možnost natočit i my.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Ta miniinvazivní stabilizace, kterou teď děláme, tak to je určitý stupeň, který myslím už máme zvládnutý. Víme, co si s tím můžeme dovolit, co ne. A právě nás čeká další stupeň, a to korekce skolióz a delších stabilizací. To znamená třeba půlky páteře tímto miniinvazivním přístupem.
Oproti klasickým postupům je miniinvazivní metoda pro organismus především starších pacientů podstatně šetrnější. Krevní ztráty při ní klesají na čtvrtinu až téměř desetinu. Výrazně se zkracuje nejen doba pooperačního pobytu v nemocnici, ale i celkové rekonvalescence. Pacienti po operaci miniinvazivním způsobem pociťují také o poznání menší bolestivost, danou mnohem šetrnějším zásahem do bederní oblasti.
MUDr. David Buzek, primář chirurgie páteře, Karvinská hornická nemocnice: Ta miniinvazivita, co se týká dlouhých stabilizací, je určitě otázka budoucnosti. A je to celosvětový trend, jít tou miniinvazivitou dál a posouvat to, co se člověk naučí, zas o kousek dál.
Autor: Vladimír Kunz