Mistři bezbolestného spánku
20. 6. 2007
Každý den přichází k operaci stovky pacientů. Mnoho z nich čeká celková anestézie a mnoho z nich má před ní strach. Co je vlastně během umělého spánku čeká? Narkóza je historický název pro celkovou anestézii, které je nyní více než 150 let. Málokterý obor se může chlubit tím, že u jeho vzniku bylo konkrétní datum. U anesteziologie to byl 10. říjen roku 1846, kdy byla provedena první veřejná demonstrace úspěšné éterové narkózy na světě. Dobrodiní toho, že operace může být provedena bez zbytečného utrpení pacienta, se rychle rozšířilo po celém tehdejším rozvinutém světě. U nás byly první anestézie éterem podány již v únoru následujícího roku v klášteře U milosrdných na Františku vzdělaným lékařem mnichem Celestýnem Opitzem. Anestézie není pouze uvedení pacienta do spánku a jeho probuzení na konci operace. Anesteziologická péče začíná většinou nejpozději den před operací během anesteziologické vizity. Anesteziolog zkontroluje vyšetření, která si s sebou k operaci přinesete, a zhodnotí výsledky. Během operace pacienti dostávají léky z různých skupin: některé slouží k tomu, aby se během operace neprobudili, jiné slouží k potlačení bolesti, další snižují svalové napětí a umožňují operatérovi snazší práci, a celá řada léků se používá na kontrolu činnosti srdce a oběhového systému. Každý z pacientů má trochu jinou reakci na podané látky, proto je třeba pečlivě sledovat stav pacienta.
Operace. Zvykli jsme si na ně. Každý den se jen v českých nemocnicích operují stovky pacientů. Každá operace je ale vždy něco jako poranění. Poranění sice řízené, ale mnohdy velice rozsáhlé. Při plném vědomí by asi pacient zešílel bolestí. Anestézie umožní, aby toto poranění pacient nevnímal. Ochromí na určitý čas jeho nervovou soustavu. Smysl a cíl anestézie je schován již v samotném slově.
Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc., Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof, IPVZ Praha: Je odvozen z řeckého estéti - cítiti a anestézis je necítiti, tedy nevnímati bolest. To je naprosto přiměřený název pro tento účel.
Anesteziologie je dnes samostatný lékařský obor a jen v českých nemocnicích v současné době pracuje přibližně 1700 kvalifikovaných anesteziologů. Anesteziolog bdí u hlavy pacienta po celou dobu operace. Doplňuje mu také tekutiny a sleduje reakce organismu. Podle potřeby doplňuje anestetikum, aby se pacient neprobudil předčasně. Musí sledovat a upravovat hodnoty krevního tlaku, pulsu, dýchání a je zodpovědný i za převody krve během operace.
Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc., Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof, IPVZ Praha: Lékař podávající znecitlivění se stará o to, aby pacient bezpečně operaci přežil.
Pacient vlastně při celkové anestézii upadá do řízeného bezvědomí. A žádné bezvědomí není zcela bezpečné. Mají se tedy pacienti anestézie obávat? Vraťme se ale trochu zpět do historie. O první anestézii se mluví vlastně už v Bibli. Bůh uspal Adama, vyňal mu žebro a z něj vytvořil Evu. Trpící nemocní a zranění přicházeli k lékařům, a ti se snažili o potlačení jejich bolesti. Ze starověku jsou známé otvory na lebkách, které nevznikly poraněním, ale byly navrtávány. Tehdejší lékaři doufali, že tak dostanou zlého ducha bolesti z pacienta ven. Odvary z opia a mandragory byly známé již ve starém Egyptě a Sýrii. Hippokrates čtyři sta let před naším letopočtem prokazatelně užíval opium, aby tlumil bolest u svých pacientů. Chirurgické léčení bylo ale přesto provázeno intenzivní, obtížně ztlumitelnou bolestí. O tom by jistě mohli vyprávět třeba vojáci na bojištích..
Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc., Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof, IPVZ Praha: Při zranění byla vojákovi provedena amputace při plném vědomí za hrozných bolestí a jedinou pomocí, aby to nějak přežil, bylo provést to co nejrychleji. Zruční chirurgové to uměli za dvě nebo tři minuty.
Naštěstí pro nás všechny vstoupil do hry éter. Bostonský dentista William Thomas Green Morton podal před sto šedesáti lety první éterovou anestézii Gilbertu Abbotovi při vynětí nádoru dolní čelisti. Éter je látka prchavá. A éterové páry pacient vdechoval do té doby, než se dosáhlo ztráty vnímání bolesti. Objev inhalace par éteru se rychle rozšířil do Evropy. Roku 1847 podal první éterovou anestézii i u nás v Čechách mnich, bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří v Praze na Františku. Způsoby a nástroje k podávání éteru se postupně zdokonalovaly.
Prof. MUDr. Jiří Pokorný, DrSc., Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof, IPVZ Praha: Toto byl primitivní způsob, kdy z lahvičky kapal éter na roušky přidržované na této masce.
Štiplavý éter nahradil příjemně vonící chloroform. Pak lékaři objevili znecitlivující účinky oxidu dusného. Z primitivních přístrojů se časem staly automatizované anesteziologické stanice, založené na kombinaci směsí oxidu dusného – rajského plynu, kyslíku a přesných dávkovačů různých druhů anestetik.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Tenhle přístroj sám zkontroluje, jestli je dostatečný tlak plynu v okruhu, zkontroluje si, jestli fungují všechny chlopně, jestli je těsnost, a když je to v pořádku, tak nám to oznámí a můžeme začít.
Moderní anesteziologický přístroj je připojen na centrální rozvod plynů a pro případ výpadku jsou připravené náhradní lahve. Součástí je dýchací okruh s náústkem. To, co vypadá jako láhev s popcornem, je filtr na oxid uhličitý. Granulované vápno pohlcuje CO2. Vzniká přitom voda a teplo, které pomáhají zvlhčovat a ohřívat vdechovanou směs. V pohotovosti jsou odpařovače na různé druhy anestetik. V žádném případě nemůže dojít k jejich záměně. Každé má jiné fyzikální vlastnosti, především bod varu. Také závěry lahviček s anestetiky jsou rozdílné.
Sestra před operací připraví základní léky pro úvod do celkové anestézie a řešení možných komplikací. Anesteziologická péče začíná nejpozději den před operací během anesteziologické vizity. Anesteziolog zkontroluje vyšetření pacienta a zhodnotí výsledky. Každá operace představuje pro organismus stres a zátěž a je třeba, aby pacient byl v té nejlepší možné kondici. Zejména nepříznivé je nachlazení, vysoký krevní tlak, špatně léčená cukrovka a podobně.
Podívejme se na operaci z pohledu anesteziologa. Pacienta čeká operace plic. Anesteziolog nejdříve zabezpečí přístup do žíly pro anestetika i tekutiny.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Začneme dávat monitoraci EKG, krevní tlak, saturaci krve kyslíkem.
Před úvodem do anestézie se podává malá dávka opioidů, která potlačí bolest a reakci na manipulaci v dutině ústní.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Teď bude následovat dávka intravenózního anestetika, po kterém pacient krásně usne, bude to možná pálit v krku …
Tímto okamžikem přebírá zodpovědnost za život každého uspaného pacienta anesteziolog.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Když pacient usne, podáváme dávku svalového relaxancia …
Svalová relaxancia se v žádném jiném oboru nepoužívají a jsou odvozena od indiánského šípového jedu kurare. Jsou to látky, které vyřazují aktivitu kosterního svalstva, včetně dýchacích svalů.
Dýchání teď musí pacientovi zabezpečit anesteziolog. Plně ho napojuje na dýchací okruh. Po zavedení rourky ústy do průdušnice musí zkontrolovat, jestli je správně hluboko. Aby pacient dobře spal, přidává se ještě další dávka inhalačního anestetika.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Na nastavení anesteziologického přístroje vidíte, že pacientovi dáváme asi jednu třetinu kyslíku … vidíte procento vydechovaného oxidu uhličitého … vše je v pořádku …
Přicházejí chirurgové a začínají do pacienta řezat. Tím podráždí nervová zakončení. A i uspané tělo na to někdy reaguje neklidem, nebo záškuby kosterních svalů.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Míno, přidáme ještě desítku trákria.
Aby centrum pro vnímání bolesti v mozku bylo zcela utlumeno, je potřeba znecitlivění prohloubit přidáním dávky anestetika do žíly, nebo dalším vdechováním větší koncentrace par anestetika. Operace pokračuje a pacient díky anestézii nic nevnímá. Vzpomínky operovaných prý končí po injekci celkového anestetika do žíly. Pacient spí, ale nezdá se mu pravděpodobně vůbec nic. Měl by být v hlubokém bezvědomí.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Jedním z cílů, který chceme dosáhnout, je, aby si pacient nic nepamatoval. Pravděpodobně i kdyby nějaké sny měl, tak si je nevybaví, protože ten útlum paměti by měl být velký.
Anesteziolog kontroluje až do konce operace všechny údaje na monitorech. Pokud je něco odchýleno od normálu, musí stav pacienta napravit. Stále se doplňují tekutiny. Někdy je potřeba přidat kyslík, v jiné chvíli opět zvýšit hloubku anestézie.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Dáváme další dávku analgetika, abychom potlačili reakci na bolestivý stimul. V tomto případě jsme to poznali podle toho, že se zvýšila tepová frekvence, tlak je zatím v pořádku. Ale urychlený pulz znamená zvýšenou odpověď na bolestivý stimul, takže přidáme dávku opioidů.
Zhruba po hodině tato operace končí a pacienta je potřeba probudit. Přeruší se přívod inhalačního anestetika. Je potřeba je nechat z plic vydýchat.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Zrušíme účinek svalových relaxancií, počkáme až pacient začne spontánně dýchat a probudíme ho. Uvolníme přetlakový ventil a můžeme dýchat.
Nejdříve anesteziolog pomáhá pacientovi dýchat ručně pomocí plastového vaku, aby rukou snáze pocítil, kdy se mu vrací spontánní dýchání.
Doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace UK 3. LF a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha: Hezky zhluboka dýchat! Už je po operaci. Tady vidíte, že pacient dýchá sám. Vak se nám plní, no a můžeme rovnou do postele. A poprosím vás, hodně zhluboka nadechnout a kašlat, kašlat, kašlat. Dýchá se dobře? Dobrý, všechno v pořádku. Zdálo se vám něco? Jo?
Pacienta teď předají lékaři na jednotku intenzivní péče. Anesteziolog tím ovšem svou práci nekončí. Druhý den udělá u operovaného post anestetickou vizitu, aby zjistil, zda pacient nemá nějaké nežádoucí potíže. Řízené a přesné podávání anestézie dokáže operaci při celkovém znecitlivění podle potřeby prodlužovat. Pacient tak zvládne zátěž operace trvající dvanáct i více hodin.
Moderní anestézie umožňuje provádět i rozsáhlé výkony u pacientů z řadou komplikujících onemocnění. Bez jakýchkoliv problémů se dá uspat starý člověk, dítě, nebo kojenec.
Autor: Petr Tomaides