„Chřipkový virus je z populace neodstranitelný,“ říká Martina Havlíčková

V České republice je evidovaných už 400 případů prasečí chřipky. Země tak prý stojí na prahu první vlny chřipkové pandemie. V příštích dnech má být navíc počasí pro vznik respiračních nemocí úplně ideální. A nadto vše přišla zpráva z jihu Čech, kdy se u jednoho chovu divokých kachen objevila ptačí chřipka. Alarmující situace je na Ukrajině, kde počet nemocných prasečí chřipkou přesáhl půl milionu osob. První oběť prasečí chřipky ohlásilo i Slovensko. Hostem v Interview ČT 24 z 6. listopadu byla vedoucí Národní referenční laboratoře pro chřipku ze Státního zdravotního ústavu Martina Havlíčková. Moderoval František Lutonský.

 

Začněme zprávou z jihu Čech - ptačí chřipkou. Dáváte to do nějaké souvislosti s prasečí chřipkou, se sezónní chřipkou?
Myslím, že to není v žádné příčinné souvislosti ani se sezónní chřipkou ani s prasečí chřipkou. Je to nízce patogenní kmen subtypu H5N3, který se zjistil při průběžné kontrolu chovů. Takže pro současnou epidemickou situaci to v podstatě neznamená žádnou alarmující zprávu.

Když vzpomeneme, jak právě ptačí chřipka propukala, dá se to srovnat s tou prasečí?
Příliš nedá, protože ptačí kmen je za prvé vysoce patogenní a za druhé (ohniska jsou stále v aktivní fázi v Egyptě) nese znaky ptačího patogenu, který se výjimečně, jsou-li splněny určité podmínky, hlavně velké infekční dávky, může přenést na člověka. A ze statistik víme, že infekce probíhá velmi vážně.
Ptačí kmen H5N1, který nakazil lidi, se také vlastně nikdy mezi lidmi ani v malé komunitě nešířil. To je další velice podstatný a určující rozdíl od stávajícího pandemického kmene, který má mnohonásobně nižší patogenitu a snadno se šíří. Označuje se H1N1, nové H1N1, mexická chřipka, prasečí chřipka, terminologie je různá.

Jak ji na pracovišti označujete vy?
Říkáme prasečí, i když to samozřejmě není přesné. Prasečí chřipka je totiž veterinární infekce, která je přesně dána, a rozdíl mezi těmito kmeny je opravdu pronikavý. Nicméně když chceme, abychom všichni věděli, o čem hovoříme, říkat Pandemic 2009 je v té rutině trošku nešikovné. (Pandemic H1N1 2009 je oficiální označení tohoto kmene, které deklarovala Světová zdravotnická organizace (WHO) už na jaře, když se kmen objevil.)

Z názvu vyplývá, že jsme v pandemii už dávno?
V pandemii jsme od okamžiku, kdy WHO vyhlásila šestý stupeň. V Evropě byla dlouho situace poměrně klidná, protože letní období na severní polokouli je pro šíření chřipkového viru krajně nepříznivé.
Potom, co se objevila první ohniska a první případy a následně epidemie v Mexiku, uběhlo několik málo týdnů a virus se přenesl do Evropy. To jenom dokládá, jak nás vzdálenosti před dobře sdělnými infekcemi chrání velmi relativně, protože při dnešním cestování se od pólu k pólu přenese infekce skutečně velmi snadno a velmi rychle.
V Evropě to proto byly to spíše případy importované. A i když byla taková menší ohniska kolem importovaných případů, mělo to s výjimkou Velké Británie všude v Evropě po celé léto spíše charakter výskytu zavlečených infekcí, které se důsledně monitorovaly. O řadě těch pacientů bychom ani nevěděli, kdyby monitoring nebyl tak pečlivý.

Takže v tuto chvíli těch 400 aktuálních případů v České republice odborníci hodnotí jak? Jsme stále v této kvalifikaci?
Už v ní úplně nejsme, nárůst virologických, laboratorně potvrzených případů v posledních dvou týdnech je docela razantní. Také stoupá nemocnost, co se týče případů akutních respiračních infekcí a chřipce podobných infektů, ale není to žádný raketový nástup. Když to dneska kolegové epidemiologové hodnotili, nárůst je zhruba o 15 %, což není nic drastického. Ale když to dám do souvislosti s laboratorními nálezy, které se dva týdny jednoznačně navyšují, můžeme hovořit o tom, že šíření v České republice začíná.

Na Slovensku mají první oběť prasečí chřipky. Tu máme už i u nás. Vzhledem k tomu, že jste říkala, že je to nárůst o 15 %, je nějaký důvod k panice?
Myslím, že to není důvod k panice, protože informace prostě musíme vidět v kontextu. Sice se nemocnost zvýšila, ale zvýšila se relativně mírně. 15 % zase není nějak dramatický nárůst. A současná hodnota nemocnosti je hluboce podepidemická.
Samozřejmě jsme už v situaci, kdy nemocných přibývá. Počátkem listopadu je to u nás docela neobvyklé. Je to dáno tím, že se šíří nový virus, který ještě nemá charakter klasického ochočeného sezónního kmene, který se vyskytuje v určitém, do jisté míry předvídatelném režimu.

Mám si to představit tak, že v tuto chvíli odborníci sledují, monitorují, kde všude se vir vyskytuje. Vir si mezitím nekontrolovatelně létá, není možné ho nějakým způsobem definovat, není jasné, jestli zmutuje, není jasné, co s ním udělá třeba přicházející sezónní chřipka a tak?
Chřipkový virus, který má charakter pandemického viru může mít během první vlny šíření spíše epidemiologické vlastnosti, které se vymykají našemu pohledu na sezónní chřipku, která tradičně na severní polokouli přichází zhruba od poloviny prosince a dále.
Teď jsme měli určitou letní amplitudu, která však spíše dokazuje, že monitoring v Evropě i v České republice je velmi pečlivý. Částečně se případy aktivně vyhledávají, v hojné míře se i pacienti sami hlásí, hlavně cestovatelé. Tím jsme podchytili řadu případů i malých ohnisek a dala se uplatňovat důsledná epidemiologická opatření, což je na úplném začátku správné.
Nyní se virus v populaci dále šíří a zlepšují se i podmínky pro jeho šíření (ochlazuje se, mění se vlhkost vzduchu). Zároveň má před sebou skoro volnou cestu, protože vnímavost je obecná, takže bude nabírat na intenzitě.
A to, co my nemůžeme odhadnout, je, o jak velké procento bude v té kvantitě převýšena intenzita, na kterou jsme zvyklí při průměrné epidemii. Zatím říkáme, že si to představujeme jako velkou chřipkovou epidemii.

Co do počtu zasažených lidí nebo co do intenzity nemoci?
To i to. Samozřejmě se nakazí jistě významně více lidí než v běžné epidemii, kdy během epidemického období v Čechách onemocní asi 8 až 10 % lidí. Tentokrát čekáme vyšší číslo, ale těžko o něm spekulovat. Může to být 20 %, 25 %, 30 %, to jednoduše nevíme.
Lze to však interpretovat i z lepší stránky. Tedy že dvě třetiny populace se prostě nenakazí. Není to o tom, že by se prostě postupně nakazili úplně všichni.

Třetina je poměrně šílené číslo…
Je to vysoké číslo. Patogenita tohoto kmene je ovšem spíše nízká a zcela porovnatelná se sezónní chřipkou. Ale musíme být samozřejmě připraveni na různé komplikace, které budou dány kvantem nemocných. To znamená v krátké době velké množství nemocných a úměrně tomu vyšší množství komplikací i úmrtí – vlastně toho, co přináší sezónní chřipka.

Jestli tomu správně rozumím, nejhorší varianta v tuto chvíli je, že vir zasáhne třetinu populace v České republice? Nebo může být také varianta, že zasáhne třeba 0,5 % lidí, ale zmutuje a bude mnohem horší?
Antigenní změna se u chřipkového viru nedá nikdy vyloučit. Nedá se vyloučit ani u sezónní chřipky. To je virus, který je geneticky nestálý, má velký zvířecí rezervoár, infikuje různé živočišné druhy. Typ A se vyskytuje v celé řadě variant a překračování druhových bariér je u tohoto viru celkem běžná záležitost. Čili tato možnost je tady vždy a nelze to nijak významně ovlivnit.
Pochopitelně lze ovlivňovat věci, které můžeme do určité míry uchopit. Třeba v některých veterinárních provozech se zaměstnanci důsledně očkovali proti sezónní chřipce, aby tam nemohli zavléct běžný kmen chřipky.
Jinak virus, který má skoro až přírodní ohniskovost a je zoonotický (přenosný ze zvířete na člověka), což chřipkový virus jednoznačně je, je z populace neodstranitelný. S tím se akorát musíme naučit zacházet a přistupovat k tomu racionálně, ale v zásadě se toho problému nemůžeme zbavit.

To se takhle lehce řekne, ale když se podíváme na stránky novin, pustíme si televizi, zapneme rádio, koukneme na internetu na zprávy třeba z Ukrajiny, kde slyšíme spekulace o nějakém dalším viru chřipky, jak to máme brát?
Z Ukrajiny máme zprávy prostřednictvím WHO. Ukrajina je pandemickou vlnou zasažena opravdu masivně. Více méně to ilustruje to, že aniž by kmen měl charakter těžkého patogenu, který sám o sobě způsobuje velmi těžké průběhy až úmrtí, navýší se to v kvantech nemocných.
Takže když máme u sezónní chřipky třeba 100 pacientů, dva z nich budou mít komplikovaný průběh. Za stejný časový úsek u pandemické chřipky musíme počítat s šesti pacienty. Pak se nám to prostě násobí v těch velkých číslech. Čili zátěž při pandemické vlně na zdravotní i další systémy je v tom, že se zvládá kvantum problémů, které jsou jinak v běžných kulisách celkem dobře zvládnutelné.
Nemusí to být vůbec dáno tím, že je virus vysoce patogenní. Zatím nemáme žádné známky toho, že by se tento pandemický kmen nějak významně měnil. Naopak je celkem geneticky stabilní.

Proč jsou rizikovou skupinou pro prasečí chřipku spíš mladí lidé?
Na to nedokážu přesně odpovědět. Každopádně se domníváme, že to je mimo jiné docela charakteristický rys pandemických virů, že dokážou zasáhnout mladší věkové skupiny. Pokaždé to má trošku jinou podobu. Třeba u španělské chřipky byla úmrtnost mezi mladými vysoká. Imunitní odpověď mladého organismu byla přehnaná, že se následně obracela proti svému nositeli.
U té starší populace patrně bude hrát roli to, že to jsou osoby s dlouholetou imunologickou zkušeností. A navzdory tomu, že virus je opravdu hodně jiný než to, s čím se mohli v průběhu svého života setkat, jsou tam přece jenom určité shodné momenty. Takže sice onemocní, ale mírnější formou infekce. Každopádně je to věková skupina, kde je v tuto chvíli dopad nejmenší.

Když se ještě vrátím k časovému souběhu sezónní a prasečí chřipky. Bude to tak, že sezónní chřipka i prasečí si každá pojede po své linii? Nebo je nějaká pravděpodobnost, že se ty dva viry spojí a zasáhnou mnohem více lidí?
Myslím, že to nebude vypadat jakou souběh dvou katastrof. Třeba kdybych vzala jen kategorii pacientů, kteří budou mít chřipku A typu, určitá část z nich nebude mít nový pandemický kmen, ale některý ze starších subtypů. Jestli se udrží stará linie H1N1, je otázka. Spíš bude vytěsněna nastupujícím kmenem. Subtyp H3N2 a typ B zcela jistě přetrvají a pak se situace velmi pravděpodobně vrátí do zajetých kolejí, kdy má každou epidemii na svědomí některý z těchto vyvolavatelů.

Když Světová zdravotnická organizace včera řekla, že pandemický vir se stal dominantním chřipkovým virem ve světě, co to vlastně fakticky znamená? Nějakou revoluci ve virech?
Neznamená to žádnou revoluci.  V podstatě to znamená, že mezi zástupci, kteří mohou vyvolat chřipku u lidí (typ B, z typu A subtyp H3N2, H1N1 a jeho starší varianta a nyní nová nastupující pandemická varianta) je vždy některý z virů převažující. A v tuto chvíli je převažující ten pandemický.

Nevíme ale, na jak dlouho?
Víme, že první vlna se převalí asi během několika týdnů. Pak by mělo následovat několikatýdenní období klidu. A pak, jak nás historie poučila, zpravidla přichází ještě vlna druhá. Jestli nastoupí rychle nebo méně rychle nebo bude delší či pomalejší, bych si netroufala soudit.

Také jsem zaznamenal několik případů, kdy prasečí chřipka nešla vyléčit antivirotiky. To je zatím asi ojedinělá věc?
Otázka zní, kdy byla antivirotika nasazena. Opravdu se totiž musí dát rychle, během prvních dvou dnů od začátku onemocnění, což je podmínka, kterou není vždy možné splnit. A když už má pacient opravdu manifestní, rozjeté onemocnění, může antivirotikum zasáhnout jen v omezené míře. Čili základ je dát to cíleně indikovaně u prokázaného onemocnění a hlavně hned.

To ale asi praktický lékař neodhalí?
Když bude mít v ordinaci pacienta s chřipkou, v dané situaci už není nezbytné, aby se pátralo po tom, jestli je to nová, nebo jiná chřipka. Pokud pacient nebude mít příznaky, které by nějakým způsobem indikovaly, že by měl být hospitalizován, bude ambulantně ošetřen a se symptomatickou terapií odeslán k domácímu léčení. Takže ani nebude nezbytné pátrat po tom viru.
Je nutné si uvědomit, že když má zdravotní systém ten náraz nemocných vydržet a má opravdu sloužit, jak by měl, bude muset pozornost zaměřit na vážné případy, na hospitalizované pacienty, na pacienty, u kterých se primárně infekce komplikuje nebo je třeba vzhledem k jejich předchorobí důvod se toho obávat.

Je možné prasečí chřipku normálně přechodit, jak to dělá spousta lidí?
To dělá spousta lidí s normální chřipkou a je to úplně stejná chyba jako s jakoukoliv jinou chřipkou. Když si vezmu analgetikum, antipyretikum a ještě něco navrch, tak se pár hodin samozřejmě cítím lépe. To je ale velmi krátkozraké, protože jednak dál šířím infekci a sám sobě můžu dosti uškodit.

Co v tuhle chvíli děláme špatně? Přecházíme chřipku, nebo naopak je podle vás velká panika, kterou vyvolávají třeba i média?
Neřekla bych, že by se něco zásadně dělalo špatně. Lidi vždycky přecházeli chřipku. Je to trošku o osvětě. Prostě nepodléhat tomu, že za každou cenu musím nějakým způsobem řešit svou zdravotní nesnáz, abych ji, pokud možno, urychleně neměl. Prostě občas onemocníme, to je život.
V lidech je také obecně zakořeněné, že chřipka je něco jako rýma, ať léčím, či neléčím, vždycky je to sedm dní. Chřipka je přitom celková infekce, která může mít opravdu těžký průběh, zasahující i orgány, které s dýchacím traktem nemají co do činění. Může atakovat srdce, nervový systém, ledviny nebo kosterní svalovinu. Může mít opravdu enormně závažný průběh. Takových situací není mnoho, nechci, aby to vyznělo nějak dramaticky, ale jsou.
Chřipka je vlastně mezi respiračními viry poměrně výlučná. Takže brát to s jistým respektem, rozumně. Nechci to démonizovat.

(redakčně kráceno)