6. února 1996 odstartoval z Dominikánské republiky Boeing 757 patřící turecké charterové společnosti. Po pěti minutách letu zmizel z obrazovek radarů a pátrání prokázalo tu nejhorší předpověď – stroj se zřítil do moře a všech 189 osob na palubě zahynulo. Byla příčinou technická závada, nebo selhání pilotů? Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: Birgenair let č. 301
Linka: Puerto Plata – Frankfurt nad Mohanem
Letoun: Boeing 757-225
Datum nehody: 6. února 1996
Počet obětí: 189/189

Klikněte pro větší obrázek V Puerto Plata, malé provincii v Dominikánské republice, tráví každoročně dovolenou tisíce lidí z celého světa. Počátkem února roku 1996 se tu však skupina německých turistů trochu neplánovaně zdržela. Letadlo, které je mělo dopravit zpátky do Frankfurtu, mělo poruchu.

Dopravce jim proto zajistil náhradní spojení. Dohodl se s tureckou charterovou společností Birgenair, jejíž Boeing 757 stál pro nedostatek zákazníků na ploše letiště již více než tři týdny. Příprava letadla i posádky na dalekou cestu trvala několik hodin. Ve 22.15, po více jak čtyřhodinovém čekání, bylo možné zahájit nástup a krátce po půl dvanácté dostal let č. 301 povolení opustit stojánku. O chvíli později už letadlo pojíždělo k prahu vzletové dráhy.

Letadlu velel kapitán Ahmad Erdem, nejzkušenější pilot společnosti; první důstojník Gergin na Boeingu 757 teprve začínal, v uplynulých třech měsících nalétal necelých 75 hodin. 176 cestujících a 13 členů posádky čekal devítihodinový let do Frankfurtu.

Zatímco se letadlo rozjíždělo, začalo drobně pršet. První důstojník v rámci povinných úkonů sledoval ukazatel rychlosti, ten během rozjezdu ukazoval 150 km/h. Stejnou rychlost měl potvrdit i kapitán, ale jeho údaje se s důstojníkovými neshodovaly. Zdálo se, že kapitánovy přístroje nefungují. Letoun nabíral na rychlosti, až dosáhl takové, že vzletový manévr již nešlo přerušit, a tak kapitán udal pokyn ke vzletu. Ve 23.42 se stroj odlepil od země. O chvíli později se zdálo, že se kapitánův rychloměr umoudřil. První důstojník snížil tah motorů tak, aby stroj postupně stoupal do letové hladiny.

Klikněte pro větší obrázek Minutu a půl po vzletu bylo zapojeno automatické řízení. Ve výšce sedmi set padesáti metrů navázal první důstojník spojení s řízením letového provozu v Santo Domingu.

Chvíli na to se rozblikaly varovné kontrolky. Korekce směrovky. Změna vyvážení. Dvě různá varování upozorňovala piloty, že stroj letí příliš rychle. Přístroje prvního důstojníka oproti tomu ukazovaly normální čtyřsetkilometrovou rychlost. Rozhodli se tedy zpomalit. Dispečer o problémech letu číslo 301 nevěděl a směroval ho do vyšší letové hladiny.

Piloti byli zmateni. Rychloměr prvního důstojníka nyní ukazoval, že letadlo letí příliš pomalu, podle kapitánova přístroje však letěli šestisetkilometrovou rychlostí.

První varování zmizelo, ale vzápětí ho vystřídalo další. Zvukový signál upozorňoval posádku, že dosáhli maximální rychlosti, kterou smí letadlo v dané výšce letět. Piloti tedy znovu snížili rychlost a kapitán ještě rozkázal resetovat jističe. To sice umlčelo alarm, ale problém to nevyřešilo. Kapitánův rychloměr dál ukazoval, že letí příliš rychle.

Klikněte pro větší obrázek Posádka byla zmatena protichůdnými informacemi. Rozhodla se nakonec udělat to, co žádal automat: ještě ubrat rychlost. Důsledky se projevily okamžitě. Boeing 757 reagoval zcela nečekaně. Kokpitem se rozléhalo zlověstné klepání vibrující řídicí páky, velice důležitý signál, který varuje piloty, že jejich letadlo letí příliš pomalu a blíží se pádové rychlosti. Tento alarm se spouští jenom v kritické situaci.

Najednou se letadlo začalo otřásat a klesat v silném náklonu. Brzy se objevil další problém. Přístroj umělého horizontu ukazoval, že příď letadla je nebezpečně zvednutá. Ale pak se stroj náhle naklonil prudce doprava a z dvoukilometrové výšky začal padat na hladinu oceánu.

Kapitán se zoufale snažil letadlo zvednout. Měl jen několik set metrů na to, aby stotunový stroj vyvedl z hrozivého pádu. Mladší pilot se snažil kapitánovi poradit. Řídící letového provozu stále netušil, v jak nebezpečné situaci se letadlo ocitlo. Kapitán se pokoušel řídit prakticky neovladatelný stroj. První důstojník zvýšil tah na maximum, ale nepomohlo to. Boeing 757 se ve spirále řítil k hladině.

Co přineslo vyšetřování…

Klikněte pro větší obrázek Necelých pět minut po vzletu zmizelo letadlo společnosti Birgenair z obrazovky radaru. Dominikánské námořnictvo ihned zahájilo pátrání po zmizelém letadlu a jeho pasažérech. Brzy nalezli to, čeho se nejvíce obávali. Nad vodou se vznášel silný zápach leteckého petroleje a na vlnách se houpaly kusy trosek. Kolem půl šesté ráno se na hladině začala objevovat první těla. Pátrání pak pokračovalo celý další den.

Americké a dominikánské záchranné lodě pročesaly plochu o rozloze třinácti set kilometrů čtverečních. Nikoho živého nenašli. Úřad pro vyšetřování leteckých nehod zahájil rozsáhlé pátrání. Dominikánské úřady požádaly o spolupráci americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě. Bylo to vůbec poprvé, kdy se Boeing 757 zřítil do vody.

Prvním úkolem bylo najít černé skříňky. Obě zařízení mají radiomajáky, které vysílají signály po dobu třiceti dnů, jenže oceán v místě neštěstí dosahuje více než dvoukilometrové hloubky, bylo důležité je tedy co nejdříve lokalizovat a vyzvednout, protože by je brzy poškodila slaná voda. Na pomoc byl z USA povolán dálkově řízený robot, který může pracovat v hloubkách, do kterých nelze vyslat lidskou posádku. Ale ještě než ze Spojených států dorazil, začali inspektoři zkoumat dostupné důkazy.

Klikněte pro větší obrázek Své zraky zaměřily na pozemní radar, který sledoval stoupání stroje a z jehož údajů lze zmapovat celý průběh letu. Vyšetřovatelé porovnávali data z paměti radaru a nahrávky komunikace posádky s dispečery, tady však nezaznamenali žádné náznaky potíží.

Mezitím byly vyloveny části kabiny, zbytky záchranných vest, a dokonce i část podvozku. Trosky byly převezeny na dominikánskou vojenskou základnu, kde byly důkladně prohlédnuty. Pátralo se především po stopách exploze anebo požáru. Všechno nasvědčovalo tomu, že pád letadla byl nenadálý a velmi prudký, ale nebyly objeveny žádné stopy ani výbuchu, ani požáru. Byla také vyslovena hypotéza, že letadlo přistavené v poslední chvíli nebylo k letu náležitě připraveno. Prohlídka záznamů ale dokazovala, že stroj byl i po technické stránce zcela v pořádku.

Do Puerto Plata konečně dorazila loď s americkým robotem a podařilo se vyzvednout černé skříňky. Vyšetřovatelé si ihned všimli neobvyklé skutečnosti: Krátce po přechodu na automatické řízení se příď stroje zvedla a letadlo se pohybovalo mnohem rychleji, než by v tu chvíli mělo. Hlasový záznamník navíc potvrdil, že kapitán zaznamenal ještě před vzletem potíže s ukazatelem rychlosti. Ale zřejmě to nepovažoval za natolik vážný problém, aby ho kvůli tomu přerušil.

Klikněte pro větší obrázek Záznam odhalil i varovná hlášení, která se v letadle následně rozezněla. Zdálo se, že potíže ustaly, jakmile začal stroj stoupat. Vyšetřovaní tedy zaměřilo pozornost na zařízení, kterým se u letadel měří rychlost. Na Pitotovu trubici, což je v podstatě snímač celkového a statického tlaku vzduchu. Jejich odečtením se získá tlak dynamický, a když se letadlo pohybuje vpřed, lze nárůst dynamického tlaku převést na pohyb ručičky ukazatele rychlosti. Když je trubice ucpaná, údaje o dynamickém tlaku jsou chybné a rychloměr ukazuje nesprávné údaje. A ty se mohou stát příčinou katastrofy; tak tomu ostatně bylo již v minulosti.

Vyšetřovatelé došli k závěru, že i v tomto případě mohly být trubice něčím ucpané. Zjistili, že po údržbě nebyly na trubice nasazeny žádné kryty, přestože se podle předpisů na čidla nasazují speciální návleky pokaždé, když letadlo zůstane delší dobu na zemi. Boeing 757 stál na letišti déle než tři týdny a po celou tu dobu nebyly Pitotovy trubice zakryté. Zjistit co se přesně s čidly stalo, znamenalo najít je na mořském dně a vyzvednout je, což představovalo téměř nereálný úkon. Ale i tak, kdyby byla teorie o zanesených čidlech správná, jak mohlo selhání jediného přístroje způsobit zkázu moderního letadla – a smrt téměř dvou set lidí?

V autě stačí jenom jeden tachometr, ale v kokpitu u typu strojů Boeing 757 jsou celkem tři rychloměry. A navíc palubní počítač, který udává rychlost vůči zemi. Jak tedy mohl jeden chybný zdroj informací způsobit katastrofu?

Klikněte pro větší obrázek Vyšetřovatelé znovu analyzovali každičký kapitánův krok a zjistili, že se nejprve dopustil drobné chyby, která přerostla ve vážné potíže, jež už nedokázal zvládnout. Ještě před vzletem zjistil, že mu nefunguje rychloměr, uvědomoval si, že může vzlet přerušit a vrátit se zpátky, ale rozhodl se pokračovat. Krátce po vzletu měl navíc dojem, že mu rychloměr opět funguje. Ukazatel však mohl reagovat na změnu výšky.

Zatímco letadlo stoupalo řídnoucí atmosférou, vzduch uvnitř trubice se rozpínal a způsobil nárůst tlaku, což se projevilo vychýlením ručičky rychloměru. I když bylo zvýšení tlaku způsobeno změnou výšky, přístroj ho chybně indikoval jako nárůst rychlosti. Kapitán měl k dispozici pět různých zdrojů informací o rychlosti. Bohužel však v době, kdy potíže začaly, letadlo neřídil on, ale automatické řízení. A to používá údaje o rychlosti z jediného zdroje. Autopilot reagoval na data z kapitánovy Pitotovy trubice, tedy z té, která byla pravděpodobně ucpaná.

Posádka si neuvědomila, že ucpaná trubice dodává počítači nesprávné údaje. Autopilot zaregistroval, že stroj letí příliš rychle, a snažil se ho zpomalit. Zvednutí přídě zvyšuje aerodynamický odpor a působí tak jako brzda. Jediné, co v tu chvíli tedy mohl udělat, bylo zvednout příď. Vycházel však z nesprávných vstupních údajů.

Klikněte pro větší obrázek Vzápětí se proto ozvala dvě různá hlášení. Korekce směrovky a změna vyvážení. To znamenalo, že letí nebezpečně rychle. Počítačový systém začal registrovat řadu nesrovnalostí a upozorňoval na možné problémy.

Vyšetřovatelé si uvědomili, že kapitán mylně považoval oba rychloměry za porouchané. Indikátor prvního důstojníka přitom správně ukazoval, že stroj letí příliš pomalu.

Na varovná hlášení reagoval kapitán tím, že se rozhodl resetovat jističe, což je praxe, kterou užívají hlavně piloti starší generace. Ze zkušenosti totiž vědí, že se někdy tímto způsobem dá nefunkční systém zase zprovoznit. Alarmy to skutečně na chvíli umlčelo, ale ručička rychloměru nepřestala stoupat – a nakonec aktivovala varování před maximální rychlostí.

Palubní počítač vyslal další signál, že letadlo letí příliš rychle. Ale opak byl pravdou, stroj zpomaloval. Piloti byli stále zmatenější, nakonec se rozhodli snížit rychlost. A tehdy se kapitán dopustil osudové chyby. V té chvíli už byla rychlost stroje poměrně nízká a snížení tahu mělo katastrofální následky. Letadlo tedy vyslalo nejvážnější možný signál – vibraci řídicí páky.

Klikněte pro větší obrázek Motorek s nevyváženým rotorem rozvibruje řídící páku, aby pilota přinutil snížit úhel náběhu. V rozmezí několika sekund byl kapitán upozorněn, že letí příliš rychle, a vzápětí, že letí nebezpečně pomalu. Byla to zcela protichůdná varování, která navíc přišla krátce po sobě. Autopilot se po aktivaci vibrací řídicí páky vždy vypne. Vyvést letadlo z hrozícího nebezpečí je tedy úkolem pilota. Automatika dosáhla meze svých možností. Udělala, co mohla, a její role skončila.

Kapitán Erdem převzal řízení v okamžiku, kdy už situaci vůbec nechápal. Hlasový záznam navíc odhalil, že kapitán zřejmě nepostřehl, že letadlu hrozí ztráta vztlaku, ale zastupující pilot ano. Několikrát upozornil na umělý horizont, který ukazoval úhel náběhu a náklon, které se v tu chvíli blížily mezním hodnotám. Chtěl, aby si kapitán uvědomil, že letadlo je příliš natažené nad horizont. První důstojník navrhoval kapitánovi řešení, ale vůbec se nepokusil převzít řízení.

Boeing nutně potřeboval získat ztracený vztlak. Toho šlo docílit jedině potlačením řízení a přechodem do střemhlavého letu. První důstojník měl před sebou stejnou řídicí páku jako kapitán. Mohl se jí chopit a potlačit sám. Možná by tím letadlo zachránil. Jenomže to neučinil. Místo toho dál navrhoval dezorientovanému kapitánovi, co by měl dělat. Nahrávka prokázala, že kapitán dobře míněné rady ignoroval.

Klikněte pro větší obrázek V kokpitu seděli vedle sebe mladý první důstojník a jeden z nejzkušenějších kapitánů společnosti. V prostředí, ze kterého pocházeli, nebylo myslitelné, aby mladší pilot odebral staršímu kolegovi řízení. Snažil se mu poradit, ale neustále mu přitom ponechával velení. V jiné kultuře, s jiným výcvikem a u jiné společnosti by první důstojník neprodleně převzal iniciativu. Hlavní roli tady sehrála úcta ke zkušenostem kapitána a k jeho věku, což je v občanském soužití jistě chvályhodné, ale v tomto případě to mělo fatální následky.

Zapisovač letových údajů zaznamenal, že místo přechodu do klesání se kapitán pokusil zvýšit tah motorů. Ty ale při vysokém úhlu náběhu neměly dostatečný přísun vzduchu, nedokázaly zvýšit tah a zahltily se. Jako první vysadil motor na levém křídle. Stroj se potom začal stáčet kolem svislé osy.

Když letadlo ztratí vztlak, klesne mu příď a spadne po křídle. Jako většina moderních letadel má Boeing 757 křídla šípového tvaru. To pomáhá snižovat odpor a tím i spotřebu paliva. Má to však také svou negativní stránku.

Špatnou vlastností šípových křídel je ztráta podélné stability při letu v nízké rychlosti. Obnovit řiditelnost stroje se šípovým křídlem v malé výšce je velmi těžké. Pilotům Birgenair se to bohužel nepodařilo a zřítili se do moře.

Klikněte pro větší obrázek Vyšetřovatele zarážel i fakt, že kapitán vůbec vzlétl. Pokud během rozjezdu posádka zjistí, že se nemůže spolehnout na palubní přístroje, měla by vzlet přerušit. Kapitánovo jednání se stalo předmětem kritiky, ale on měl na rozhodnutí velmi málo času. Toho osudného večera pršelo, možná se tedy obával, že rozjetý stroj už nedokáže zastavit. Podle předpisů to udělat měl, ale přerušení vzletu ve vysoké rychlosti je vždycky velmi riskantní a posádky se mu obvykle snaží vyhnout.

Když následně inspektoři prověřili parametry vzletové dráhy s přihlédnutím k podmínkám, které tehdy panovaly, zjistili, že i ve stopadesátikilometrové rychlosti měl kapitán Erdem dostatek času, aby letadlo zastavil.

Určitou úlohu v kapitánově rozhodnutí jistě sehrál i fakt, že na ostrově trávil už třetí týden a je pravděpodobné, že se na cestu domů těšil až příliš. Dlouhé odloučení od blízkých osob a stesk po domově může někdy způsobit, že se drobné problémy jednoduše ignorují. Na co myslel kapitán Erdem ve chvíli, kdy se rozhodl pokračovat ve vzletu, se už nikdy nedovíme.

Když však vyšetřovatelé rekonstruovali situaci ze 6. února 1996 na letovém simulátoru, zjistili, že kombinace dvou varování, která se tehdy kokpitem rozezněla, může i zkušeného pilota civilních letadel přivést do zcela neřešitelné situace.

Klikněte pro větší obrázek Federální letecký úřad proto vydal směrnici nařizující zahrnout do výcviku na simulátorech možnost ucpání Pitotovy trubice. I firma Boeing byla vyzvána, aby učinila některé změny. Byl zaveden nový signál varující piloty, že údaje na jejich rychloměrech se liší, upravila letadla tak, aby si piloti mohli sami zvolit, kterou Pitotovu trubici budou pro určování rychlosti používat. Nové směrnice se dotkly celkem čtrnácti set strojů na celém světě.

A zbývala poslední otázka. Co vlastně zablokovalo čidla tureckého letadla? Navzdory rozsáhlému pátrání se Pitotovy trubice na dně oceánu nepodařilo nalézt.

Na letišti v Puerto Plata však podezřelého pachatele nemuseli hledat daleko. V oblasti se vyskytuje velké množství nejrůznějších druhů hmyzu, ať už létajícího nebo žijícího v travinách nebo v křovinách. A jeden z nich znají piloti létající do Karibiku velmi dobře. Je to vosa kutilka.

Entomologové pak vyšetřovatelům odhalili zajímavou podrobnost. Když se tento druh vos chystá vybudovat hnízdo, hledá si obvykle dutiny trubicovitého tvaru, velmi často hloubí také chodbičky v bahně, které po vyschnutí ztvrdne. Vznikne tak pevný úkryt pro budoucí potomstvo.

Boeing 757 Birgenair stál na letišti Puerto Plata déle než tři týdny, což je dostatečně dlouhá doba na to, aby se mu v Pitotových trubicích mohly uhnízdit vosy kutilky.

Vyšetřovatelé přijali tuto hypotézu jako velmi pravděpodobnou.

 

Originální názevMayday Air Disaster / Mixed Signals
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument