pátek 25. 10. 2013 13:15 ČT2

Letecké katastrofy III

Předchozí díl další díly Následující díl

Neštěstí v Dubrovníku

3. dubna 1996 očekávali na dubrovnickém letišti vojenský speciál s americkou vládní delegací. Na letištní plochu však nikdy nedosedl
a všech 35 osob na palubě zahynulo. Co bylo příčinou tragédie? Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Let: United State Air Force let č. 21
Linka: Tuzla–Dubrovník
Letoun: Boeing T-43A (737)
Datum nehody: 3. dubna 1996
Počet obětí: 35/35

Klikněte pro větší obrázek
Na jihu Dalmácie bylo ve středu 3. dubna 1996 sychravo. Místní letiště bičovaly provazy deště. Špatné počasí a silný déšť komplikovaly tamní provoz. Pravidelné linky do Dubrovníku musely být zrušeny, povolení přistát obdržel pouze speciálně upravený Boeing 737. Na jeho palubě se totiž sešla skupina „významných hostů“, jak se pasažérům těchto letadel přezdívá. V jejich čele byl ministr obchodu Spojených států Ron Brown. Povinnosti ho tehdy zavedly do jedné z nejneklidnějších oblastí ve světě, Bosny a Chorvatska, po čtyři roky sužované občanskou válkou. Křehký mír platil teprve několik měsíců.

Ministr Brown se z pověření vlády Spojených států zapojil do akcí na obnovu místní ekonomiky. Toho dne měl nabitý program. Ráno odletěl ze Záhřebu do bosenské Tuzly. Prohlédl si zdejší elektrárnu a pozval americké vojáky mírových sborů na hamburger.

Klikněte pro větší obrázek
Poslední zastávkou pak mělo být starobylé přístavní město Dubrovník. Před občanskou válkou patřil mezi nejoblíbenější destinace na jadranském pobřeží. Onoho sychravého dne však skryl svou vlídnou tvář pod závojem husté mlhy, která ostatně zahalila celé pobřeží v Dalmácii. V těchto podmínkách se k městu blížil Boeing americké vládní letky. Letounu velel kapitán Ashley J. Davis. On i jeho posádka byli ve službě od časného rána a spolu se všemi cestujícími se už jistě těšili na pevnou zem pod nohama. Do Dubrovníku měli diplomaté dorazit ve 14 hodin. Během dne však nabrali zpoždění.

Od uzavření míru uplynuly teprve čtyři měsíce a vzdušný prostor v této části světa ještě nebyl považován za zcela bezpečný. Letadla musela létat v přesně vymezených koridorech. Kapitán o omezeních věděl, ale v dané oblasti se ocitl poprvé. V blízkosti chorvatských hranic obdržel nečekané varování, které ho upozornilo, že opouští vymezený koridor. Davis se sice držel plánovaného kursu podle mapy, ale aniž to tušil, vybočil z povoleného vzdušného prostoru. Bylo třeba změnit kurz a stroj stočit na západ. Zpoždění narůstalo a hustý déšť neustával. Kapitán měl těžký let. Za nepříznivého počasí letěl k neznámému letišti s letadlem plným prominentních cestujících. Nikdo z nich v tu chvíli netušil, co jim osud nachystal.

Klikněte pro větší obrázek
A posádku čekaly další starosti. Dubrovnické letiště bylo v občanské válce značně poškozeno. Několik let bylo zavřené a stále nebylo vybaveno potřebnou technologií.

Během války byly zničeny i přistávací majáky, které tehdy v roce 1996 ještě nebyly nahrazeny novými. Na letišti nebyl dokonce ani radar, který by sledoval letadla nasazující na přistání. K navádění přistávajících strojů se využívaly pouze dva nesměrové majáky, které byly v té době zcela zastaralé.

Posádka dostala doporučení, aby v případě nezdařeného přiblížení, odklonila let na Split. Odchýlení od plánované trasy by však způsobilo značné potíže. Delegace měla absolvovat tiskovou konferenci a potom ještě řadu předem naplánovaných setkání.

Klikněte pro větší obrázek
Posádka letící nad bouřkou konečně zachytila rádiový signál prvního majáku. Výhled zakrývaly husté mraky. Během sestupu se tak piloti museli spoléhat pouze na palubní přístroje. Kapitán letěl hustou oblačností a deštěm poslepu. Očekával, že každou chvíli uvidí přistávací dráhu.

V tu chvíli ztratila řídící věž v Dubrovníku s letadlem veškerý kontakt. Bez přibližovacího radaru dispečeři netušili, kde se stroj nachází. Doufali, že kapitán provedl odklon na jiné letiště.

Minuty ubíhaly a americké letadlo se stále nehlásilo. To už místní dispečeři nehodlali riskovat a ihned vyhlásili pohotovost.

Co přineslo vyšetřování…

Klikněte pro větší obrázek
Dispečeři obvolali okolní střediska řízení letového provozu. Ale žádné z nich kontakt s letem č. 21 nenavázalo. Pátrání se soustředilo do sektoru mezi oběma radiomajáky. Existovala možnost, že stroj přistál na hladinu moře.

V celé oblasti byla mlha, bouřky a nízká viditelnost. Pátrání probíhalo několik hodin a stále bez výsledku. Počasí se zhoršovalo. Pro případ havárie bylo letadlo vybaveno nouzovým radiomajákem. Pokud by se stroj zřítil, zařízení mělo vysílat vysokofrekvenční signál. Potřebný přijímač však na letišti v Dubrovníku neměli. Záchranáři sváděli boj s časem a s nepříznivým počasím. Teprve po několika hodinách dostala chorvatská policie tip. Jeden vesničan zahlédl něco na úbočí hory nad svým domem. Od oblasti, v níž probíhalo pátrání, to však bylo hodně daleko.

Neblahé tušení se nakonec potvrdilo. Letoun se zřítil. Ze stroje se zachovala vcelku pouze ocasní část. Po celém úbočí byly rozesety trosky a těla obětí. Úbočí hory Svatého Jana brzy pročesávala stovka chorvatských policistů a vojáků. Na místo spěchaly také americké jednotky. Přesun záchranářů komplikoval nejen členitý terén a nepříznivé počasí, ale také pozůstatky nedávné války.

Záchrannou akci americké armády řídil Mike Canavan. Tragická nehoda vyvolala celou řadu otázek. Proč armádní speciál na horském úbočí havaroval? Došlo k neštěstí vinou špatného počasí? Nebo ho v regionu, donedávna zmítaném válkou, způsobilo něco jiného? Vzhledem k významnému postavení pasažérů se ihned vyrojila spousta dohadů.

Od samého začátku byli vyšetřovatelé v nevýhodě. Zjistili totiž, že na palubě nebyly zapisovače letových údajů. Tzv. „černé skříňky“, běžné u dopravních letadel, se u armádních strojů nevyžadovaly.

Klikněte pro větší obrázek
Vrak byl nalezen několik kilometrů od letiště. Jak se mohla zkušená posádka ocitnout tak daleko mimo stanovenou trasu? Radarová data ukazovala, že během jednotlivých fází letu Boeing 737 držel kurs více méně přesně. Teprve poslední úsek, začínající asi dvacet kilometrů před letištěm, se lišil. Během konečného přiblížení letadlo vybočilo a letělo přímo k nedalekým horám. Ale proč se stroj v závěru letu odchýlil z trasy? Jednání posádky se nedalo vysvětlit ani špatným počasím.

Vyšetřovatelé si prohlédli i zastaralý naváděcí systém na letišti. Zařízení poničené válkou mohlo být poškozené. Přistání v Dubrovníku řídily dva nesměrové majáky. První naváděl letadla do osy ranveje, zatímco druhý je upozorňoval, že už minuli její práh.

První maják byl umístěn poblíž ostrova Kolocep. Vysílal specifický kód Morseovy abecedy –„KLP“. Jakmile jej posádka zaslechla, stačilo pouze stočit letadlo do kurzu označeného v mapě. Pokud tak učinili, měli doletět až k prahu dráhy. Druhý maják byl umístěn přímo na letišti. Když pilot uslyší jeho kód „CV“ dříve, než spatří letiště, musí ohlásit nezdařené přiblížení, provést okruh a pokusit se přistát znovu. Oba majáky byly prověřeny letovými testy a fungovaly bez problémů. Naváděcí zařízení tedy havárii nezavinilo.

Potom objevili vyšetřovatelé důležitý dílek skládanky – automatický radiokompas. Toto zařízení přijímá signály vysílané pozemními majáky. Dokáže však sledovat vždy pouze jeden. S jedním radiokompasem mohla posádka sledovat buď maják, který ukazoval cestu k letišti, anebo maják, který varoval, že už minuli dráhu. Oba najednou však slyšet nemohli. K tomu by potřebovali dva přijímače. Ale havarovaný stroj byl bohužel vybaven pouze jedním. A to velmi komplikovalo snahu o udržování správného kurzu.

Klikněte pro větší obrázek
Posádka mohla situaci řešit rychlým přelaďováním mezi oběma majáky. Stres, kterému byla vystavena, by se tím však jedině zvýšil. Hustý déšť a neustálé ladění radiomajáků odvádělo pozornost obou pilotů. Je proto možné, že se kapitán Davis uchýlil k ještě starší technologii a rozhodl se využít inerciální navigační systém. Po zadání konkrétní zeměpisné polohy na začátku letu registruje zařízení všechny obraty, které stroj provede. Systém je zcela nezávislý. Má však jednu zásadní vadu. S prolétnutou vzdáleností se sčítají všechny drobné chyby z každého manévru. Čím déle pilot letí, tím je chyba větší. Posádka nejspíše předpokládala, že využitím tohoto systému nalezne cestu k letišti snadněji a rychleji. Místo toho však uhnula ze správného kurzu.

Odchylka navigačního systému byla asi hlavním důvodem, proč stroj skončil tam, kde skončil. Nakonec vyšetřovatelé objevili v troskách mapu pro závěrečné přiblížení, kterou posádka při pokusu o přistání používala. Za hustého deště a při letu podle inerciálního navigačního systému měla pro piloty klíčový význam. Při bližším zkoumání však vyšlo najevo, že v mapě byla uvedena nepřesná minimální povolená výška. Každá země je povinna vypracovat podrobné mapy okolí letišť a poté je zveřejnit, aby se podle nich mohly řídit posádky všech přistávajících letadel. Minimální povolená výška zadaná v mapě ale neodpovídala americkým leteckým normám. Vzhledem k hornatému terénu měla být alespoň 850 metrů. Mapa však uváděla pouze 640 metrů. Znamená to, že stroj mohl letět o dvě stě metrů níž, než je podle amerických expertů v dané lokalitě bezpečné.

Posádka se potýkala s mnoha problémy. A nevhodná mapa jejich osud zpečetila. Piloti se snažili zahlédnout mezi mraky letiště a celou dobu předpokládali, že jsou dostatečně vysoko nad horami. Nabízela se tak otázka, proč nebyl vojenský speciál náležitě technicky vybaven a proč neměla posádka k dispozici správné mapy, které by rizika náročného letu snížily? A také proč se piloti za tak obtížných podmínek vůbec pokoušeli přistát?

Klikněte pro větší obrázek
Před komisí byl vyslechnut plukovník John Mazurowsky. Byl velitelem letky dopravních letadel a mezi jeho povinnosti patřilo zajišťovat mise i do rizikových lokalit. Kvůli rozpočtovým škrtům však byly jeho možnosti poměrně omezené.

Jedním z hlavních bodů zájmu vyšetřovatelů byl soubor map, které posádka používala. Tyto mapy vypracované pro většinu větších světových letišť poskytují množství informací včetně instrukcí, co dělat v případě nezdařeného přiblížení. V letectvu Spojených států platí předpis vyžadující, aby všechny postupy navigační služby v zahraničí nejprve prošly americkým schvalovacím procesem. Lety do Dubrovníku ale schváleny nebyly. Důležité mapy pro přiblížení na přistání neprošly certifikací. Posádka letu č. 21 se tak řídila údaji, které ministerstvo obrany nepovažovalo za bezpečné.

Mazurowsky byl přesvědčen, že kdyby povolil létat pouze na schválená letiště, silně by to omezilo plnění důležitých misí. Požádal proto o výjimku pro několik letišť, včetně Dubrovníku. Ministerstvo obrany však výjimku neudělilo.

Letiště v Dubrovníku nebylo vybaveno potřebnou technologií. Piloti tam přistávali podle map, které nebyly ověřeny ministerstvem obrany Spojených států. Přesto se vysocí důstojníci letectva rozhodli lety do Dubrovníku a řady dalších míst v regionu povolit.

Havárii letu č. 21 nakonec způsobila osudná kombinace několika příčin. Posádka se potýkala s velmi nepříznivým počasím. Letěla na neznámé letiště vybavené zastaralou technikou. Neschválené mapy špatnou situaci ještě zhoršily.

Vyšetřovatelé vyslechli téměř 150 lidí. Závěrečná zpráva o nehodě měla více než sedm tisíc stran. Výsledky vyšetřování přisoudily vinu několika jednotlivcům a institucím.

Klikněte pro větší obrázek
Letišti v Dubrovníku bylo vytknuto nedostatečné radiotechnické vybavení. Nesměrové majáky byly nahrazeny přesným přibližovacím systémem. Ani radiokompasy se tam už dnes nepoužívají.

Letectvo následně provedlo rozsáhlé změny. Všechna vojenská letadla musí být vybavena zapisovačem letových údajů a záznamníkem komunikace v kokpitu. Žádný stroj nesmí přistát na letišti, které nebylo schváleno ministerstvem obrany.

Za viníka nehody bylo označeno velení vojenského letectva. Nejvyšší cenu však zaplatilo 35 mužů a žen, kteří byli na palubě armádního speciálu.