Mnohem důležitější však bylo, že se i tři ze čtyř motorů opět probudily k životu. Palubní inženýr se opět pokusil spustit i čtvrtý motor. Ten vzápětí také naskočil.

Aby přistání letu 006 proběhlo s co nejmenšími komplikacemi, byly všechny ostatní lety odkloněny, posádka Boeingu se tak nemusela nikomu vyhýbat a mohla jít rovnou na přistání. Nefunkční výškové kormidlo ale šanci bezpečné přistání mimořádně ztěžovalo. Kapitán tak musel přistát pomocí rozdílného tahu motorů. Stačila jediná chyba a všichni cestující by byli znovu ohroženi. K letišti se Boeing 747 společnosti Air China blížil řízeným pádem...

Co přineslo vyšetřování

Bylo jasné, proč měla posádka s přistáním takové potíže. Vlivem extrémního namáhání během pádu, anebo po zásahu utrženými kryty podvozku, se z ocasu letadla oddělily velké části.

Potřebná data se tak musela získávat velmi zdlouhavým a komplikovaným způsobem. Museli začít s tím, co bylo po ruce. Pasažéři i posádka uvedli, že krátce před výpadkem čtvrtého motoru zaznamenali nečekanou turbulenci. Byla snad příčinou jeho poruchy?

Satelitní mapy potvrdily, že se nad Pacifikem vyskytovalo nárazové proudění. Poryvy však nebyly tak silné, aby způsobily selhání motoru.

Pohonné jednotky letadla prošly důkladnými testy. Všechny čtyři byly shledány provozuschopnými.

Mimořádná pozornost byla věnována motoru číslo čtyři, se kterým byly problémy už v minulosti.

Kontrolní měření ukázalo, že regulátor škrticího ventilu byl o desetinu milimetru kratší. Drobná odchylka stačila k tomu, aby byla omezena dodávka paliva.

Vyšetřovatelé spočítali, že motor číslo čtyři ve dvanáctikilometrové výšce skutečně podával nižší výkon, než je obvyklé.

V palubním deníku byly dva záznamy o potížích s motorem číslo čtyři z předchozího týdne. Možná, že let číslo 006 doplatil na špatně odvedenou opravu.

Experti tedy prozkoumali starší záznamy o údržbě.

Po několikatýdenním vyšetřování však bylo prokázáno, že všechny opravy byly provedeny podle předpisů. Závada na motoru nehodu nezpůsobila.

A i kdyby došlo ke ztrátě jednoho z motorů, letadlo by to samo o sobě neohrozilo. Boeing 747 může letět i se třemi motory. Je-li jeden nefunkční, zvyšuje odpor a tím letadlo trochu brzdí, takže lehce stoupne spotřeba paliva. Ale jinak by to v letu bránit nemělo.

Pro získání dalších informací, vyslechli vyšetřovatelé posádku. Ta mimo jiné uvedla, že nefungovaly umělé horizonty. Přezkoušení obou přístrojů však ukázalo, že pracovaly naprosto bezchybně. Ukazovaly jen natolik nepravděpodobnou polohu letounu, že to mohlo vypadat, jako by se pokazily. Vyšetřovatele také zmátlo tvrzení pilotů o výpadku zbylých motorů.

Podle informací získaných z datového zapisovače běžely zbývající tři motory bez přerušení po celou dobu letu. Kdyby skutečně vypnuly, projevilo by se to řadou dalších problémů, jako je třeba postupná ztráta tlaku v kabině. K ničemu takovému ale nedošlo.

Vyšetřovatelé byli poněkud zmateni. Verze posádky totiž neodpovídala shromážděným důkazům.

Události letu číslo 006 nakonec rekonstruoval tým odborníků kousek po kousku několik měsíců. Celkový obraz sestavili z informací získaných ze zapisovače letových údajů, rozhovorů mezi piloty a přepisu rádiové komunikace.

Když byli se svou prací hotovi, dospěli k jednotnému závěru. Kromě malé závady na ventilu byl před hrozivým pádem letoun zcela v pořádku. Ale jeho posádka učinila hned několik chybných rozhodnutí...

Krátce po desáté hodině tichomořského času začal výkon čtvrtého motoru slábnout. Palubní inženýr se pokusil problém vyřešit. Ale, jak zjistilo pátrání, udělal jednu zásadní chybu – nechal otevřený přepouštěcí ventil. Ten odebírá vzduch generovaný motorem. Když motor neběží správně, je nutné ventil zavřít, aby byl v motoru dostatečný tlak vzduchu pro opětovné spuštění. Palubní inženýr tak nevědomky spustil řetěz událostí.

Při vyšším tahu motorů na levém křídle se začalo letadlo stáčet. Pokud tomu chtěl kapitán zabránit, měl vyšlápnout kormidlo na opačnou stranu. To neudělal a místo toho dál pokračoval v letu s autopilotem. Ten ale směrovku neovládat neumí.

Letadlo začalo ztrácet rychlost a události se řetězily. Jindy drobná pilotní chyba odstartovala všechno to, co následovalo.

Kapitán se soustředil na problémy s motorem, místo toho aby se věnoval řízení. Pohonné jednotky měl mít na starosti palubní inženýr. Je naprosto nezbytné, aby se kapitán neustále věnoval pilotování letadla. Ale znovu a znovu se stává, že se celá posádka zaměří na určitý problém. V tomto případě to byl motor, ale klidně to mohla být i prasklá žárovka. Všichni myslí na jeden zádrhel a letadlo vlastně nikdo neřídí. A pak se stane to, co se stalo letu č. 006.

Kritická situace nastala brzy. Boeing se převrátil na bok a přešel do strmého pádu. Experti došli k závěru, že se kapitán upnul pouze na ukazatel rychlosti. A přitom nevěnoval pozornost umělému horizontu, který je umístěn hned vedle něj. Tento přístroj ho měl varovat, že se stroj povážlivě naklání doprava. Všichni v kabině se soustředili se na jedinou věc a přehlédli souvislosti. Je zřejmé, že posádka ztratila prostorovou orientaci a vsugerovala si, že přístroje selhaly. Nevěřili tomu, co viděli. Domnívali se, že se oba umělé horizonty porouchaly. Ale v tom se mýlili. Fungovaly a podávaly pravdivé svědectví o chování letadla.

Bohužel to nebyl jediný omyl, kterého se členové posádky dopustili. Při výslechu uvedl palubní inženýr, že během letu vysadily i zbylé tři motory.

Zapisovač letových údajů však dokazoval, že stále běžely. Jejich tah se skutečně snížil, příčinou však nebyla porucha. Ve snaze zpomalit prudký pád byly plynové páky přesunuty na volnoběh. V panujícím chaosu si toho palubní inženýr nevšiml.

Vyšetřovatelé také vysvětlili, proč se výkon motorů nezvýšil, když se posádka pokoušela přidat plyn. Důvodem byla nízká teplota ve výšce devíti kilometrů.

V chaotické situaci, která v kokpitu panovala, mohl palubní inženýr považovat jejich pomalou reakci za další známku poruchy. Ale indikátory na přístrojovém panelu za jeho zády ukazovaly, že všechny tři motory stále běžely.

Po měsících mravenčí práce vydali experti Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě zprávu, která popisovala dramatický průběh událostí v kokpitu letadla. Vyvstala otázka, jak je možné, že se vycvičení piloti s tisíci nalétaných hodin dopustili tolika vážných chyb?

Vyšetřovatelé nalezli odpověď při dalším podrobném zkoumání. Odhalili skryté nebezpečí, které ohrožuje piloty po celém světě. Kapitán před nástupem do služby absolvoval předepsanou patnáctihodinovou pauzu. K nehodě došlo v deset hodin ráno místního času, což představovalo 2 hodiny ráno tchajwanského času, tedy v době, většina lidí spí. Z hlediska denního rytmu se tak všechno odehrálo ve chvílích, kdy by za běžných okolností měl hlubokou noc. To bylo velmi podstatné.

Během samotného letu strávil pět hodin v odpočinkové místnosti. Ale jak sám uvedl, z těchto pěti hodin spal pouze dvě. Během šesti letů v předchozích šesti dnech přeletěl kapitán osmnáct časových pásem.

Expertní komise došla k závěru, že tím u něho došlo k poruše biologického rytmu.

Všechny tyto faktory pak přispěly k tomu, že se onoho dne nedokázal plně soustředit.

Vyšetřovatelé se také zaměřili na technické systémy, které mají řízení dálkových letů usnadňovat.

Dospěli k závěru, že vlivem únavy z předchozích letů a jednotvárností prováděných úkolů se kapitán příliš dlouho spoléhal na automatiku. V rozhodující chvíli zaváhal a řízení převzal pozdě. Protože takový incident nebyl ve své době ojedinělý, museli výrobci letadel znovu zvážit koncepci automatických systémů.

Účelem automatů je usnadňovat lidem jejich práci. Jednoduše řečeno mají pomáhat pilotům dopravit letadlo z místa A na místo B. Firma Boeing po této události vyhlásila, že chce, aby posádka měla řízení plně ve své moci. Tedy aby mohla pohybovat všemi ovládacími prvky, jak jen to je fyzicky možné.

Bez ohledu na chyby piloti letu číslo 006 svůj hlavní úkol splnili. Závěrečné přiblížení zvládli mimořádně dobře. Řídili letadlo opatrně, protože věděli, že je poškozené. Jemně manévrovali, ale přitom si ještě včas ověřili, že jejich letoun je schopen v takovém stavu bezpečně přistát.

Kapitán ale nebyl jediný, kdo se toho dne vyznamenal. Boeing 747 byl během pádu vystaven přetížení, které daleko přesahovalo povolené limity. Lepší důkaz o odolnosti moderních letadel být podán nemohl.