Stroj řídil pětapadesátiletý kapitán Bob Loft. Jako první důstojník letěl Albert Stockstill, druhým byl Donald Repo. Na palubě bylo 163 cestujících. Většina z nich mířila na jih oslavit konec roku.

Venku panovala krásná, teplá noc. Těsně před půlnocí zahájil letoun přiblížení na přistání na letiště v Miami. Pilotoval první důstojník. Během obvyklých přistávacích úkonů si všiml závady. Nerozsvítila se žárovka potvrzující, že přední podvozková noha je zajištěná. Hrozilo nebezpečí, že se podvozek úplně nevysunul. Piloti zkusili akci opakovat, ale žárovka stále nesvítila.

Druhý důstojník proto udělal test, při kterém se rozsvítí všechna varovná tabla v kabině, aby se zjistilo, zda fungují žárovky. Žárovka příďového podvozku nefungovala. Mohlo to znamenat, že byla prasklá, ale mohlo to znamenat i to, že není řádně zajištěn podvozek. To by bylo pro přistání velmi nebezpečné, a tak se kapitán rozhodl opakovat okruh. Než se podaří problém vyřešit, navedli dispečeři letoun na okruh do výšky 600 metrů.

Lockheed TriStar byl vybaven nejmodernějším typem autopilota, který byl s letounem schopen přistát prakticky v automatickém režimu. Pilot ho nastavil na výšku 600 metrů a věnoval výměně žárovky. Operace ale nebyla zdaleka tak jednoduchá, k žárovce se nejprve nebylo snadné dostat, a když se ji konečně podařilo vytáhnout, nemohl ji pilot pro změnu namontovat zpět. Kapitán proto nařídil zkontrolovat podvozek „tzv. dírou do pekel“. Tak se říkalo vstupu do úseku palubní elektroniky v podlaze, odkud bylo možné podvozek vizuálně zkontrolovat. Zatímco se posádka zabývala odstraňováním závady, jeden z cestujících si všiml, že letadlo klesá, jako by se blížilo k přistání.

I dispečer na kontrolní věži zpozoroval, že letoun Eastern Air Lines klesl pod letovou hladinu 600 metrů. Nijak se tím však neznepokojoval. Občas se stávalo, že radar na pár otáček zachytil falešný odraz.

Letoun letěl na západ, směrem od letiště. V tu chvíli si dispečer na radaru všiml, že let 401 dosáhl nulové výšky. Když se s letadlem zkoušel spojit, nikdo neodpovídal.

Co přineslo vyšetřování…

Ozval se ale jiný letoun, jehož posádka zpozorovala silný záblesk západně od letiště. Do míst byli okamžitě vysláni záchranáři. Když Lockheed TriStar společnosti Eastern Air Lines narazil na zem, kabinou se prohnala ohnivá koule. Voda z bažiny zadusila požár hned v začátku, ale na hladinu se rozlily tisíce litrů leteckého paliva. Jediná jiskra mohla vše proměnit v ohnivé peklo. Temná, opuštěná bažina se pro ty, kdo přežili havárii, stala velmi nebezpečnou. Všude kolem byli hadi a aligátoři.

99 lidí včetně kapitána a pilotů zahynulo. Náraz přežilo celkem 77 lidí. Bažina, do které stroj narazil, zachránila mnoho životů, protože bahno absorbovalo obrovskou energii nárazu a zafungovala jako poduška. Bahnitá voda navíc byla tak hustá, že lidem ucpala otevřené rány a bránila vykrvácení.

Do rána byli všichni zranění převezeni do nemocnic v celé Miami. Zprávy o havárii ihned zaplnily titulní strany novin na celém světě.

Inspektoři Národního úřadu pro bezpečnost letecké dopravy byli pod silným tlakem. Nehoda byla velká záhada, protože šlo o nový, moderní letoun, který byl v bezvadném technickém stavu. Očekávalo se, že vyšetřování bude dlouhé a komplikované.

Když prověřili polohu přístrojů a ovladačů v kabině, zjistili, že autopilot byl nastaven na výšku 600 metrů. Zůstávala otázka, jak je tedy možné, že letoun klesal.

Brzy se podařilo najít obě „černé skříňky“. Vyšetřovatelé zkoumali také trosky letadla, řízení, přístroje, motory, elektrické a hydraulické systémy, ale nenašli jedinou mechanickou závadu, která by mohla způsobit havárii. Letoun byl skoro nový, ve výborném stavu.

Inspektoři se soustředili na další možnou příčinu – zdravotní nezpůsobilost pilota. Soudní pitva kapitána odhalila, že měl na mozku velký, do té doby nezjištěný, nádor. Ten tlačil na centrum zraku. Lékařské záznamy uváděly, že mezi 52. a 55. rokem života se mu zhoršilo vidění levého oka. Lékaři předpokládali, že kapitán mohl mít zhoršené periferní vidění. Nádor mohl způsobit vznik slepých bodů, a jestliže se kapitán soustředil na vadnou žárovku, mohl přehlédnout změnu na výškoměru.

Byl snad vadný autopilot? Palubní počítače havárii „přežily“ bez újmy, a tak byly podrobeny důkladnému zkoumání. Jedenáct dní po havárii byl autopilot namontovaný do jiného stroje Lockheed TriStar letícího po stejné trase jako let č. 401. Tentokrát bezchybně udržoval nastavených 600 m.

Také nebylo jasné, proč piloty o ztrátě výšky neinformovala věž v Miami. Tam byl přitom nainstalovaný první 3D radar na světě. Dispečer tedy znal polohu, výšku i rychlost letounu.

Inspektoři prostudovali záznamy komunikace a zjistili, že osudnou noc zaměstnával dispečerovu pozornost především jiný letoun, který hlásil nouzové přistání. Také on měl problémy s podvozkem. Dispečer tedy řešil jednu krizovou situaci, zatímco ve vzduchu měl dalších pět letadel.

Když vyšetřovatelé pátrali po tom, proč piloty na nebezpečí před malou výškou neupozornil palubní systém, zjistili, že zvuková signalizace, kterou je Lockheed vybaven, vydávala signál hned, jakmile letoun klesl pod 530 metrů.

Ze záznamů z kokpitu ale vyplynulo, že piloti na signál nereagovali, protože se věnovali kontrole podvozku. Palubní inženýr byl toho času dokonce dole v „pekelné díře“ a varovný signál vycházel z reproduktoru právě na jeho přístrojovém panelu.

Vyšetřovatelé začali jako hlavní příčinu nehody zkoumat nepozornost posádky. Na klesající výšku upozorňovalo několik přístrojů. Základní otázkou bylo, proč ani jeden z pilotů nesledoval přístrojovou desku.

Inspektoři mluvili s řadou pilotů a přišli na neuvěřitelnou věc: Piloti přiznali, že moderním autopilotům natolik důvěřují, že v některých případech nechávají všechno na nich a vůbec nesledují přístroje, přestože to je jejich povinnost. Nicméně jakkoli piloti zanedbali své povinnosti, jak je možné, že jestliže autopilot fungoval, skončilo letadlo v bažině?

Ze záznamu konverzace pilotů bylo zřejmé, že oni sestupový manévr vědomě nezahájili. Odpověď přišla za dramatických okolností dva měsíce po havárii, když vyšetřovatelé pořádali v Miami veřejné výslechy.

Ze zapisovače letových údajů inspektoři zjistili, že letoun začal klesat přesně ve 23 hodin 37 minut a 8 sekund. Z hlasového záznamníku odvodili, že právě v tuto chvíli se kapitán otočil, aby dal pokyny palubnímu inženýrovi, a nechtěně kopnul do sloupku řízení tak, že došlo k vyřazení systému pro udržování nastavené výšky. Aniž si toho kdokoli všiml, letoun začal pomalu klesat. Za bezměsíčné noci piloti neviděli horizont a změnu pohledem z okna nezpozorovali. Navíc piloti tehdy nebyli poučeni o tom, že náhodný zásah do řízení autopilota vypne.

Když následně vyšetřovatelé prozkoumali indikátor vysunutí podvozku, zjistili, že opravdu šlo jen o prasklou žárovku. Podvozek byl zajištěný, letadlo mohlo bezpečně přistát. Jedinou vadnou součástkou na celém letadle byla žárovka za 12 dolarů.

Trvalo několik let, než se provedly změny k nápravě chyb, které vedly ke katastrofě tohoto letu. Týkaly se výcviku pilotů i způsobu vyšetřování nehod. Aby se podobným předešlo, bylo vydáno i několik doporučení. Dispečeři měli nově nařízeno varovat piloty, pokud by se dostali do příliš malé výšky nad zemí.

Na konci roku 1970 zahájila NASA studium nového vědeckého oboru, zaměřeného na omezení možnosti selhání lidského faktoru, nazvaného CRM (Crew Resource Management). To znamená, že posádku netvoří jeden pilot odpovědný za všechno, kterého ostatní slepě poslouchají. Kapitán musí další členy posádky vést a komunikovat s nimi a podřízení musejí komunikovat s ním. O deset let později se případ letu č. 401 dostal do pilotních osnov na celém světě jako příklad špatného CRM.

Chybou bylo, že kapitán a celá jeho generace pilotů neměla naučeno, že pokud něco selže, je kapitánovou první a nejdůležitější povinností zajistit řízení letadla. Lhostejno, jestli ho bude řídit sám nebo tím někoho pověří. V případě letu č. 401 kapitán neurčil jednoznačně, kdo za co odpovídá. Místo toho všichni řešili jeden triviální problém.