Operace na dálku
1. 4. 2011
Teprve potřetí v historii se Praha stala dějištěm unikátní operace srdce. Starší muž trpěl arytmiemi, nepravidelným tepem srdce. Pro odstranění tohoto typu srdečních vad kardiologové už delší dobu používají metodu ablace, tepelného zničení patologického místa srdečního svalu. Jenže tentokrát se tento výkon prováděl na dálku. Operatér, italský kardiolog, seděl u obrazovek v přednáškovém sále IKEMu v Praze-Krči a katetr, prostřednictvím něhož se ablace prováděla, ovládal jen počítačovou myší. Jeho povely se přenášely na dálku na operační sál do Nemocnice Na Homolce v motolském údolí, kde ležel pacient. Jemné pohyby hrotu katetru přitom zajišťovaly dva silné magnety, které obklopovaly operační stůl s pacientem.
Je pondělí 7. března 2011 před devátou ráno. Směřujeme do známé pražské Nemocnice Na Homolce, hned v sousedství mnohem větší nemocnice v Motole. Sjíždíme dolů na podlaží, kde jsou umístěny katetrizační sály. Bez povšimnutí necháváme vodicí dráhy automatického dopravního systému.
Naším cílem je tentokrát multifunkční katetrizační pracoviště s magnetickou srdeční navigací. V sousedství sálu, v ovladovně zaznívá angličtina, ovšem s typickým italským přízvukem. Jedna z neklamných známek, že se už rozběhly přípravy na dnešní výjimečnou akci. Za účasti italských specialistů se totiž dnes propojí dvě špičkové pražské nemocnice – Na Homolce a Institut klinické a experimentální medicíny v Praze Krči.
Naše druhá kamera natáčí v jeho kongresovém sále. Téměř sto padesát specialistů z mnoha zemí Evropy se tu účastní 14. workshopu o katetrizačních ablacích. Jednou z hlavních osobností dnešního dne a zároveň operatérem dnešního mimořádného výkonu je profesor Carlo Cappone, vedoucí oddělení arytmologie ve specializované nemocnici v severoitalské Cotignole.
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: V letošním roce jsme se rozhodli jako jeden z těch případů právě realizovat katetrizační ablaci na dálku z jedné nemocnice do druhé přenosem přes internet.
MUDr. Jan Škoda, specialista na elektrofyziologii představuje na dálku posluchačům do IKEMu dnešního pacienta. Jde o šedesátiletého muže s vysokým krevním tlakem, před několika lety prodělal infarkt.
doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, primář kardiologického oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha: Ten pacient je už po několikáté ablaci, s permanentní síňovou tachykardií. Je tam už hodně ovlivněná kondukce – tedy vodivost elektrického impulzu.
Je nejvyšší čas ujasnit si dnešní klíčové pojmy. Tachykardie dnešního pacienta znamená, že jeho srdce je postiženo trvale zvýšeným tepem. Příčinou je kroužení elektrických impulzů mezi jizvami ve svalovině srdečních síní. Cílem dnešního výkonu je zjistit, kudy elektrické vzruchy krouží a přehradit jim cestu pomocí katetrizační ablace.
Katetrizační ablace je miniinvazivní metoda, kterou kardiologové používají už řadu let. Hlavním operačním nástrojem jsou tenké, asi metr dlouhé katetry – plastové trubičky, na jejichž konci jsou prstýnkové elektrody. Katetry se zavádějí cévami z třísel, někdy od klíční kosti, až do nitra srdce. Ovládání pohybu katetrů se provádí ručně, na mnoha pracovištích však také na dálku – ze sousední místnosti, pomocí počítačem řízených speciálních robotů.
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: Nicméně přenos z jedné nemocnice do druhé, že výkon se dělá opravdu takto na dálku, je výjimečný.
Technička italského týmu Simonetta. Doktor Jan Škoda, který celý dnešní výkon za kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce vede, a profesor Gabrielle Vicedomini, to jsou hlavní aktéři motolského týmu Na Homolce. Ti jsou po ruce, nebo spíše na povel, operatéra profesora Capponeho v krčském IKEMu.
Veškeré své vědomosti, zkušenost a dovednost soustřeďuje na sledování monitoru s vizualizací nitra pacientova srdce a s mnoha pomocnými daty kolem. A samozřejmě do jemných pohybů počítačové myši. Pomocí ní ovládá na dálku pohyby hrotu katetru v pacientově srdci.
Na sále na Homolce nás teď zajímají ony dva objemné válce. Magnetická srdeční navigace. Válce ukrývají dvojici silných permanentních magnetů, které mají intenzitu magnetického pole jednu desetinu Tesly. Je to asi desetkrát méně, než u známé magnetické rezonance. Pacientovo srdce se nachází v izocentru, které magnety vytvářejí. Hrot katetru obsahuje miniaturní magnet, který na okolní magnetické pole reaguje.
doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, primář kardiologického oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha: Tím, jak se to magnetické pole mění, natáčí, mění se i poloha toho katetru a on následuje směr toho vektoru magnetického pole.
V první fázi operace si lékaři vytvořili virtuální mapu pacientovy levé srdeční síně. Do ní zaznamenali šíření elektrických vzruchů při běžící arytmii. Teď už probíhá hlavní fáze výkonu – vlastní ablace. Pomocí elektrod na konci katetru operatér pouští do přesně určených míst srdečního svalu radiofrekvenční proud. Ten způsobí zahřátí a tím i zničení srdeční tkáně v dané oblasti o velikosti několika milimetrů. V tomto případě je třeba vytvořit celou linii.
doc. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, primář kardiologického oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha: Pro systém je důležitý ještě tento element. Říká se mu kardiodrive, kde se upíná tělo katetru. A tento systém, protože v něm jsou ozubená kolečka, umožňuje pohyb katetru vpřed a vzad. Což se děje mechanicky. Ten katetr je měkký, má měkkou strukturu. Má měkkost vařené špagety. Tím pádem, to je další parametr, který je důležitý. On mechanicky nemůže perforovat srdeční stěnu, nemůže mechanicky proniknout srdeční stěnou, což jsou jedny z nejčastějších komplikací během provádění těchto intervenčních zákroků.
Jak se vlastně operuje lékaři, když má v ruce jen počítačovou myš a pacienta a jeho srdce vidí jen na obrazovce před sebou?
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: Musí se naučit, že provádí výkon, a nemá v ruce ten katetr, necítí, jak pohybuje katetrem v srdci, na což jsme všichni byli vycvičeni celá léta. A musí prostě důvěřovat všem těm přístrojům, které mu ukazují na obrazovkách, kde ten katetr je, v jaké pozici. Musí se prostě řídit pouze podle těch přístrojů.
Člen českého týmu, MUDr. Škoda, pacientovi před další narkózou vysvětluje použití jiného druhu katetrů pro dokončení výkonu. Systém magnetické navigace pomáhá kardiologům na Homolce především při provádění katetrizačních ablací u složitých arytmií. Umožňuje také intervenční zákroky u revaskularizačních výkonů na srdečních cévách.
MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, primář kardiologického oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha: Například angioplastika věnčitých tepen se dá provádět, nebo dokonce zavádění speciálních elektrod nad levou komoru, které slouží k tzv. resynchronizační terapii. Prakticky od roku 2007 ten systém používáme v dennodenní praxi.
Jaké výhody přináší nasazení magnetické navigace do kardiologické praxe? Poloha katetru se řídí podle předem připravené mapy srdce, a proto ji není třeba tak často sledovat pomocí rentgenu. Mnohem nižší dávky záření jsou výhodné především pro pacienta, ale i pro lékaře. Ovládání pomocí myši v sedě je obzvláště u několikahodinových výkonů pro operatéra příjemnější a rovněž přesnější ve výsledku. Ale jak obtížné je zvládnutí této techniky pro samotné lékaře?
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: I ta učební křivka je kratší, že i člověk, který nemá za sebou dvacet let zkušeností s katetrizačními ablacemi, je schopen ten výkon provést po nějakém zácviku poměrně rychle, protože to nevyžaduje nějakou manuální zručnost. On jen posunuje myší s katetrem do místa, které vidí na mapě.
Operace na dálku. Mají perspektivu? Nebo jde jen o módní výstřelek, přechodné řešení?
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: Praktické využití? Zkouší se nový přístup, který má perspektivu u těch nejsložitějších arytmií, třeba provádět ten výkon téměř automaticky. Že se na mapě vyznačí, kde ty léze mají být umístěny, a systém bude ovládat katetr v podstatě automaticky.
A co kdyby se operace provedla na větší vzdálenosti, než jen mezi dvěma nemocnicemi jednoho města? Internet je dnes téměř všude.
prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, přednosta kliniky kardiologie, IKEM Praha: Potom by se dalo takový systém použít i v zemích, kde je nedostatek lékařů, kteří jsou vyškoleni dlouhá léta, takže v podstatě by jen zavedli katetr do srdce a zbytek by se dal dělat takto na dálku.
Dnes se stále ještě naprostá většina katetrizačních ablací a dalších výkonů pomocí katetrů provádí ručně. V současném období však operace na dálku procházejí testováním různých přístupů, hledají se další možnosti. Do tohoto období patří i operace mezi IKEMem a Homolkou. Po předchozích výkonech mezi Milánem a americkým Bostonem a pak mezi Římem a Bologní proběhl právě u nás třetí výkon tohoto typu na světě.
Autor: Vladimír Kunz