Nezničitelná bakterie
25. 4. 2007
Pod každým nehtem najdeme alespoň milion bakterií, které se dělí neuvěřitelným způsobem – s dostatkem živin se za 24 hodin může jediná bakterie rozmnožit na milion tun, tedy na hmotnost průměrného mrakodrapu. Zhruba dvě až tři kila bakterií nosíme v sobě, přičemž některé z nich jsou nám prospěšné, neboť nás chrání před průnikem bakterií škodlivých. Objev antibiotik a jejich účinku znamenal pro lidstvo nesmírnou úlevu, neboť umožnil vyléčit nejrůznější infekce způsobované mikroorganismy. Stále více bakterií se však stává vůči antibiotikům rezistentní. Ze sta různých antibiotik, která byla dosud vyvinuta, je jich nyní účinných jen třetina, protože je lékaři předpisují zbytečně. Největší problém v současnosti ale představuje bakterie Staphylocossus Aureus(MRSA), na který zabírá už jen vankomycin. Tento stafylokok se poprvé objevil v Londýně na začátku sedmdesátých let. Nyní už se šíří do nemocnic ve všech vyspělých zemích – a na jeho šíření se podílí převážně zdravotnický personál. Představíme zásady, které by měli zdravotníci dodržovat. A přitom doporučíme, aby pacienti – ve svém vlastním zájmu a v zájmu dalších občanů – zdravotníky v tomto ohledu přísně kontrolovali.
Člověk je tvor velmi vynalézavý. Mohlo by se však stát, že ho nakonec přelstí pouhá bakterie. Bakterie jsou jednoduché jednobuněčné organismy bez ohraničeného jádra, které vznikly už před 3,5 miliardami let. Vyskytují se v půdě, vodě, ovzduší i uvnitř jiných organismů. Některé bakterie přežijí ve vroucích vodách, nejvyšších vrstvách atmosféry a dokonce i ve vesmíru.
Předpokládá se, že na světě existuje zhruba pět nonilionů bakterií, což je číslo následované třiceti nulami. V lidském těle žije asi kilogram bakterií, z toho část máme na kůži. Mnohé z bakterií jsou nám prospěšné a dokonce nezbytné pro naše přežití. Užitečné bakterie slouží například při výrobě jogurtů a acidofilního mléka, osidlují sliznice a kůži a chrání nás před průnikem bakterií škodlivých. Škodlivé, nebo-li patogenní bakterie způsobují nemoci jako je úplavice, záškrt, antrax, tetanus, zápal plic, tyfus, mor, cholera, tuberkulóza, angína, dávivý kašel, spála, salmonelóza, kapavka, borrelióza, …
Od časů, kdy Luis Pasteur dokázal, že bakterie jsou původci chorob, vedeme proti nim válku. Na trhu nacházíme záplavu produktů s protibakteriálními účinky, které mají přeměnit naše domácnosti i naše těla na bezbakteriální zóny. Alexander Fleming objevil v roce 1929 první účinné antibiotikum – penicilin. Až tým vedený Howardem Floreym během druhé světové války však úspěšně vyrobil použitelná množství penicilinu.
Bakterie se však nevzdaly. Vhodný gen pro rezistenci mohou získat přímo ze svého okolí, nebo si svou DNA navzájem předají. Gen rezistence může z jedné bakterie do druhé přenést také vir. Bakterie prostě mají v sobě zakódovaný způsob, jak chemickou válku zvrátit ve svůj prospěch. Antibiotika se pak do bakterie vůbec nedostanou, nebo jsou vypuzeny ven, případně se změní cílová struktura, na kterou pak antibiotikum nepůsobí. Nejčastěji se vytvoří enzymy, které antibiotika rozkládají.
Vzestup rezistence bakterií podporuje i sám člověk. Lékaři předepisují antibiotika na virové infekce. Farmáři používali antibiotika k podpoře růstu dobytka. Desinfekcí domácností ničíme neškodné bakterie a dáváme tak prostor těm odolnějším.
Toto je způsob, jak zjistit, do jaké míry jsou bakterie citlivé na antibiotika. Do kultury se vloží terčíky napuštěné různými látkami. Velikost zóny, kde bakterie nerostou, vyjadřuje její citlivost vůči danému antibiotiku.
Lékaře v poslední době obzvláště znepokojuje výskyt bakterie Staphylococcus aureus,která je rezistentní – odolná k většině doposud známých antibiotik. Označuje se zkratkou MRSA.
První rezistentní kmen tohoto stafylokoka se objevil ve Velké Británii v roce 1961. Dnes už se vyskytuje na celém světě.
RNDr. Pavla Urbášková, CSc., Referenční laboratoř pro MRSA, Státní zdravotní ústav: MRSA mohou nosit lidé a nemusí o tom vůbec vědět. Je to mikrob jako každý jiný. MRSA se vyskytuje obecně jak mimo nemocnice, tak v nemocnici. Ale protože hospitalizované pacienty sledujeme, tak o nich víme.
Ve Skandinávii a Nizozemsku je multirezistentních kmenů stafylokoků do jednoho procenta, v Česku kolem patnácti procent. Ve Velké Británii je to až šedesát procent kmenů stafylokoků, které se vyskytují v nemocnicích. Důvod, proč je na tom sever Evropy nesrovnatelně lépe než jih, je prostý: Skandinávie předepisuje minimum antibiotik.
I české nemocnice zaznamenaly nárůst. Zatímco v roce 2000 se rezistentní stafylokok vyskytoval jen na dvou místech, nyní už jej najdeme po celé republice. Rezistentní kmeny si pěstujeme sami, ale mohou je dovézt i zahraniční návštěvy. Nárůst má však i další příčinu.
MUDr. Vlastimil Jindrák, mikrobiolog, Nemocnice Na Homolce: Tím, jak medicína postupuje vpřed svými možnostmi, tak dokáže dneska léčit situace nebo ovlivnit stavy, které dříve zvládat vůbec neuměla, ale z toho také plyne, že léčí stále rizikovější a rizikovější pacienty z vyšších věkových skupin s mnoha přidruženými onemocněními.
Může se podařit infekce z nemocnic zcela vymýtit? Pravděpodobně ne. Shromažďuje se tu příliš mnoho různých mikrobů, které jsou vystaveny nejrůznějším dávkám rozličných antibiotik – a to urychluje přírodní výběr. Navíc tu spolu těsně žijí oslabení pacienti, mezi nimiž se pohybují lékaři a sestry, kteří se právě dotýkali jiných pacientů.
Proto nemocnice zavádějí přísné postupy, které mají MRSA identifikovat a pacienta včas izolovat. Zdravotní dokumentace pacienta MRSA pozitivního se výrazně označí a na oddělení se pro něj zajistí izolační pokoj.
MUDr. Petr Kolouch, náměstek pro akreditaci a kvalitu, Nemocnice Na Homolce: MRSA je pouze jednou z infekcí, která vyžaduje nastavení pravidel izolačního režimu. Nikdy ten izolační režim nesmí fungovat tak, aby se pacientovi ocitlo na čele jakékoli znamení ďábla v uvozovkách, nebo cokoli, co by ho diskreditovalo.
Mnozí lékaři také mluví o nutném filozofickém průlomu ve zdravotnictví: je nutné včas vědět o problémech v nemocnicích a včas jim předcházet. Říká se tomu aktivní hledání chyb. Nemocnice sice na to musí vytvořit nástroje, což je drahé, ale na druhé straně se ušetří na komplikacích. Infekce vyvolané MRSA je totiž obtížné léčit, neboť většině antibiotik odolává. Američané vypočítali, že řešení rozvinuté infekce stojí až třicet pět tisíc dolarů, zatímco náklady na prevenci jen do pěti tisíc dolarů.
Na některých odděleních se MRSA nemusí vyskytovat vůbec, na jiných může být častější. Proto je důležité jeho výskyt průběžně sledovat. V praxi se zavádí systém rutinního vyšetřování rizikových skupin pacientů, kterým se pravidelně odbírají vzorky. Hledá se stafylokok a zjišťuje jeho rezistence.
MUDr. Vlastimil Jindrák, mikrobiolog, Nemocnice Na Homolce: Musíme ho identifikovat a musíme vyšetřit jeho citlivost k antibiotikům a pokud je tedy k tomu klíčovému antibiotiku, což je v našem případě oxacin, v tomto případě rezistentní, tak víme, že jde o tento nebezpečný, často nemocniční mikrob, se kterým máme co do činění.
Lékaři pak mají přehled, na jakých odděleních se mikrob vyskytuje a jak se šíří. S touto znalostí mohou včas zasáhnout a zabránit dalšímu přenosu infekce. Většina nemocnic už má i svá antibiotická střediska, která hodnotí předepisování antibiotik a omezují jejich nadužívání.
MUDr. Vlastimil Jindrák, mikrobiolog, Nemocnice Na Homolce: V nedávné době jsme provedli racionalizaci profylaktického používání antibiotik na neurochirurgii, kdy se nám podařilo snížit profylaxi na zhruba třicet procent původního objemu určitého antibiotika, aniž by došlo k jakémukoli zvýšení výskytu infekčních komplikací.
Ukazuje se, že je možné používat mnohem méně antibiotik! Začínají také fungovat týmy pro kontrolu nemocničních infekcí. Ale musí přistoupit i další opatření. Ani ta nejodolnější bakterie totiž nepřežije hygienickou desinfekci rukou.
MUDr. Dana Hedlová, nemocniční epidemioložka, Ústřední vojenská nemocnice: Je to velmi snadné, ale možná mne jímá trochu hrůza, když toto vyslovuji, jestli to není kacířská myšlenka, protože první, kdo přišel s tím, že lékaři by si měli ruce desinfikovat, byl Dr. Ignác Semmelweis, a to je víc než sto padesát let, a stále se to všichni učíme.
Lékaři i sestry jsou zvyklí si mýt a desinfikovat ruce před operací, ale při návštěvách pacientů na pokojích tento postup poněkud opomíjejí. Proto v akreditovaných nemocnicích zavádějí kurzy, kde se personál učí teorii i praxi správné hygieny rukou.
MUDr. Dana Hedlová, nemocniční epidemioložka, Ústřední vojenská nemocnice: Rizikové jsou oblasti kolem nehtů, klouby kolem jednotlivých prstů, hřbet ruky, zápěstí, palce, samozřejmě na dlani ruky, potom střed dlaně, meziprstí, potom konečky prstů a potom opět palec …
Výukový desinfekční prostředek je opatřen látkou, která pod ultrafialovým světlem září Tam, kde je ruka omytá nedbale, vynikne tmavší oblast. V jedné švýcarské nemocnici sledovali výskyt MRSA a v okamžiku, kdy si sestry a lékaři začali důsledně desinfikovat ruce, zaznamenali výrazný pokles.
Některé studie uvádějí, že správně prováděná desinfekce rukou by mohla zabránit až dvaceti procentům nemocničních infekcí. Hygienici také pravidelně kontrolují, jaké bakterie nosí personál na svých rukou. Během několika dní na misce narostou pěkné kolonie.
MUDr. Dana Hedlová, nemocniční epidemioložka, Ústřední vojenská nemocnice: Tohle je příklad, který by nechtěl asi žádný epidemiolog nebo nemocniční hygienik, ani mikrobiolog, natož pacient někdy vidět v realitě, protože tato ruka pravděpodobně neviděla mýdlo aspoň týden, natož hygienickou desinfekci.
Ruce zdravotnického personálu nemohou být ani po tom nejpečlivějším omytí zcela zbaveny všech mikrobů. Proto se sestrám i lékařům vštěpují další zásady: používat ústenky, jednorázové rukavice a pláště. Pacientovi v izolaci se individuálně přidělují teploměry, fonendoskopy a jiné pomůcky. Tato opatření se mohou zdát nákladná, ale stokrát se vrátí v tom, že se infekce nezavleče na jiné pacienty a na jiná oddělení.
Zároveň jsou nabádáni pacienti: Hlídejte svého lékaře! Desinfikuje si ruce předtím, než vás začne prohlížet? Odhazuje použité prádlo do kontejneru na jednorázový odpad? Desinfikuje si ruce, když od vás odchází?
A ještě závěrečné doporučení: Nevyžadujte antibiotika! Poslední výzkumy dokazují, že antibiotika u většiny infekcí horních cest dýchacích nezlepšují výsledek léčby, neurychlují uzdravení ani nezabraňují komplikacím. Vývoj nových antibiotik postupuje příliš pomalu.
A již nyní denně na světě umírají tisíce lidí na bakteriální infekce, které nelze léčit …
Autor: Šárka Speváková