31. srpna 1999. Na Newberyho letišti v Buenos Aires pojížděl na dráhu let LAPA 3142 mířící do argentinské Córdoby. Boeing 737 po odpoutání nestoupal, začal se silně otřásat a o chvíli později dopadl s prudkým nárazem zpět na dráhu. Kanadský cyklus dokumentárních rekonstrukcí

Pořad bylo možné přehrát do 8. 3. 2019
Video není k dispozici

Letoun řítící se třísetkilometrovou rychlostí prorazil plot letiště, přejel rušnou dálnici a po nárazu do úpravny plynu začal hořet.

Na místo okamžitě vyrazili záchranáři, ale požár brzy zachvátil celé letadlo. Na místě zemřelo 60 cestujících, tři členové posádky a dva motoristé. Jednalo se o druhou nejhorší leteckou katastrofu v Argentinských dějinách.

O několik hodin později dorazili členové Národního útvaru vyšetřování. Protože byl zničený letoun americké výroby, vyslal Národní úřad pro bezpečnost v dopravě tým svých lidí, aby Argentincům asistovali. Jelikož oba piloti byli mrtví, jedinou šanci zjistit, co se stalo, skýtal vrak Boeingu.

Řídící letového provozu naznačil, že posádka byla nesoustředěná, ale žádné další informace poskytnout nedokázal. Vyšetřovatelé stanovili, že z hlediska infrastruktury bylo letiště v pořádku a ranvej měla dostatečnou délku pro bezpečný vzlet.

Poškození lopatek rotorů svědčilo o tom, že motory až do okamžiku nárazu běžely normálně. Pozornost však vyvolala jiná věc. Jeden z obracečů tahu byl aktivován. Bylo nutné zjistit, kdy k tomu došlo a zdali to hrálo při nehodě roli. Charakter poškození jednoho štítu a rozbité světlo na konci dráhy naznačovaly, že obraceč byl aktivován už před nárazem. Stále však nebylo jasné proč.

Při prohlídce křídel bylo zjištěno, že před vzletem nebyly vysunuty vztlakové klapky. Protože vzlétnout bez nich je téměř nemožné, museli vyšetřovatelé zjistit, zda k jejich zasunutí nedošlo během nehody. Zkompletovali celý mechanismus včetně páky z kokpitu. Všechny stopy směřovaly k nepochopitelnému závěru. Vypadalo to, že piloti klapky vůbec nevysunuli.

Pilotní kabina Boeingu 737 je vybavena systémem, který posádku varuje, když se pokouší vzlétnout bez klapek. Jeho součástmi jsou kontrolní světlo a zvukový signál. Systém mohl selhat, ale následná prohlídka ukázala, že zařízení bylo v pořádku.

Data ze zapisovače letových údajů odhalila, že motory fungovaly správně, a také potvrdila, že vztlakové klapky byly po celou dobu na dráze zatažené. Zapisovač sice neobsahoval informace o obraceči tahu, ale kompresní poměry motorů naznačovaly, že jej piloti aktivovali, když se na poslední chvíli snažili letadlo zastavit. Z dat vyplývalo, že rychlost i délka dráhy by letadlu k bezpečnému vzletu postačovaly, pokud by mělo vysunuté klapky.

Nakonec obrátili vyšetřovatelé pozornost k hlasovému zapisovači. Brzy zjistili, že piloti porušili pravidlo sterilního kokpitu a při procházení kontrolních seznamů vedli osobní rozhovory mezi sebou a jednou z letušek. Kromě toho v rozporu s předpisy v pilotní kabině kouřili. Následkem toho nedokončili předvzletový checklist. 65 lidí přišlo o život, protože se posádka nesoustředila na to, co dělá, a zapomněla vysunout vztlakové klapky.

Následně vyšla najevo neuvěřitelná skutečnost. Výstražný systém piloty varoval, že letadlo není správně konfigurováno. Zvuk alarmu byl na nahrávce slyšet více než zřetelně. Kapitán se o něm dvakrát zmínil. Přitom připustil, že neví, co výstraha znamená, a pokračoval ve vzletu.

Vyšetřovatelé byli přesvědčení, že posádka tuto výstrahu neznala a neuvědomila si, že signalizuje kritickou chybu bránící ve vzletu. Prověrka osobních záznamů obou pilotů odhalila celou řadu nedostatků. Jejich neprofesionální výkon objasnil bližší pohled do obchodních záznamů společnosti. Aerolinie podle všeho expandovaly příliš rychle a nezvládaly udržet vysoké standardy pilotního výcviku a kontrolních mechanismů.

V závěrečné zprávě vyšetřovatelé zdůraznili nutnost dodržování pravidla sterilního kokpitu. Také vyzvali ke zkvalitnění výcviku, aby piloti rozpoznávali výstražné signály a správně na ně reagovali.

Originální názevMayday 17
Stopáž43 minut
Rok výroby 2017
 P ST HD
ŽánrDokument