29. prosince 1972 se jedno z nejmodernějších dopravních letadel té doby, Lockheed L-1011 TriStar, připravovalo na přistání v Miami. Místo toho let společnosti Eastern Airlines skončil v rozsáhlých bažinách Everglades poblíž města. Zachránilo se jen 77 osob. Cyklus kanadských dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: Eastern Air Lines let č. 401
Linka: New York – Miami
Letoun: Lockheed L-1011-385 TriStar
Datum nehody: 29. prosince 1972
Počet obětí: 176/99

Klikněte pro větší obrázek29. prosinec 1972 mířil z New Yorku na Floridu jeden z nejmodernějších letounů té doby, Lockheed L-1011-385 TriStar. Krátce po půl dvanácté v noci se let číslo 401 společnosti Eastern Air Lines blížil k cíli.

Stroj řídil pětapadesátiletý kapitán Bob Loft. Jako první důstojník letěl Albert Stockstill, druhým byl Donald Repo. Na palubě bylo 163 cestujících. Většina z nich mířila na jih oslavit konec roku.

Venku panovala krásná, teplá noc. Těsně před půlnocí zahájil letoun přiblížení na přistání na letiště v Miami. Pilotoval první důstojník. Během obvyklých přistávacích úkonů si všiml závady. Nerozsvítila se žárovka potvrzující, že přední podvozková noha je zajištěná. Hrozilo nebezpečí, že se podvozek úplně nevysunul. Piloti zkusili akci opakovat, ale žárovka stále nesvítila.

Druhý důstojník proto udělal test, při kterém se rozsvítí všechna varovná tabla v kabině, aby se zjistilo, zda fungují žárovky. Žárovka příďového podvozku nefungovala. Mohlo to znamenat, že byla prasklá, ale mohlo to znamenat i to, že není řádně zajištěn podvozek. To by bylo pro přistání velmi nebezpečné, a tak se kapitán rozhodl opakovat okruh. Než se podaří problém vyřešit, navedli dispečeři letoun na okruh do výšky 600 metrů.

Klikněte pro větší obrázekByla bezměsíčná noc. Když se letoun vzdaloval od Miami, byla venku naprostá tma. Letoun řídil první důstojník, ale kapitán potřeboval, aby se věnoval vzdorující žárovce, a tak nařídil zapnout autopilota.

Lockheed TriStar byl vybaven nejmodernějším typem autopilota, který byl s letounem schopen přistát prakticky v automatickém režimu. Pilot ho nastavil na výšku 600 metrů a věnoval výměně žárovky. Operace ale nebyla zdaleka tak jednoduchá, k žárovce se nejprve nebylo snadné dostat, a když se ji konečně podařilo vytáhnout, nemohl ji pilot pro změnu namontovat zpět. Kapitán proto nařídil zkontrolovat podvozek „tzv. dírou do pekel“. Tak se říkalo vstupu do úseku palubní elektroniky v podlaze, odkud bylo možné podvozek vizuálně zkontrolovat. Zatímco se posádka zabývala odstraňováním závady, jeden z cestujících si všiml, že letadlo klesá, jako by se blížilo k přistání.

I dispečer na kontrolní věži zpozoroval, že letoun Eastern Air Lines klesl pod letovou hladinu 600 metrů. Nijak se tím však neznepokojoval. Občas se stávalo, že radar na pár otáček zachytil falešný odraz.

Klikněte pro větší obrázekKapitán čekal na potvrzení, že je podvozek zajištěný. Potom se chtěl vrátit na letiště. Pilot v prostoru pod podlahou ale nic neviděl, protože venku byla příliš velká tma a kapitán zapomněl zapnout vnější osvětlení letounu, které zahrnovalo i osvětlení podvozkové šachty.

Letoun letěl na západ, směrem od letiště. V tu chvíli si dispečer na radaru všiml, že let 401 dosáhl nulové výšky. Když se s letadlem zkoušel spojit, nikdo neodpovídal.

Co přineslo vyšetřování…

Ozval se ale jiný letoun, jehož posádka zpozorovala silný záblesk západně od letiště. Do míst byli okamžitě vysláni záchranáři. Když Lockheed TriStar společnosti Eastern Air Lines narazil na zem, kabinou se prohnala ohnivá koule. Voda z bažiny zadusila požár hned v začátku, ale na hladinu se rozlily tisíce litrů leteckého paliva. Jediná jiskra mohla vše proměnit v ohnivé peklo. Temná, opuštěná bažina se pro ty, kdo přežili havárii, stala velmi nebezpečnou. Všude kolem byli hadi a aligátoři.

Klikněte pro větší obrázekBěhem pár minut se objevil vrtulník pobřežní stráže. Ale v černé tmě nemohl místo havárie najít. Nakonec pomoc dorazila necelou půl hodinu po nehodě. Ale nejbližší místo vhodné k přistání bylo asi 100 m daleko.

99 lidí včetně kapitána a pilotů zahynulo. Náraz přežilo celkem 77 lidí. Bažina, do které stroj narazil, zachránila mnoho životů, protože bahno absorbovalo obrovskou energii nárazu a zafungovala jako poduška. Bahnitá voda navíc byla tak hustá, že lidem ucpala otevřené rány a bránila vykrvácení.

Do rána byli všichni zranění převezeni do nemocnic v celé Miami. Zprávy o havárii ihned zaplnily titulní strany novin na celém světě.

Inspektoři Národního úřadu pro bezpečnost letecké dopravy byli pod silným tlakem. Nehoda byla velká záhada, protože šlo o nový, moderní letoun, který byl v bezvadném technickém stavu. Očekávalo se, že vyšetřování bude dlouhé a komplikované.

Klikněte pro větší obrázekPrvní stopy hledali inspektoři na místě havárie. Pole trosek bylo mimořádně dlouhé. Z toho vyvodili, že letoun narazil do bažiny natažený stejně, jakoby šel na normální přistání. Klesal pomalu a plynule.

Když prověřili polohu přístrojů a ovladačů v kabině, zjistili, že autopilot byl nastaven na výšku 600 metrů. Zůstávala otázka, jak je tedy možné, že letoun klesal.

Brzy se podařilo najít obě „černé skříňky“. Vyšetřovatelé zkoumali také trosky letadla, řízení, přístroje, motory, elektrické a hydraulické systémy, ale nenašli jedinou mechanickou závadu, která by mohla způsobit havárii. Letoun byl skoro nový, ve výborném stavu.

Inspektoři se soustředili na další možnou příčinu – zdravotní nezpůsobilost pilota. Soudní pitva kapitána odhalila, že měl na mozku velký, do té doby nezjištěný, nádor. Ten tlačil na centrum zraku. Lékařské záznamy uváděly, že mezi 52. a 55. rokem života se mu zhoršilo vidění levého oka. Lékaři předpokládali, že kapitán mohl mít zhoršené periferní vidění. Nádor mohl způsobit vznik slepých bodů, a jestliže se kapitán soustředil na vadnou žárovku, mohl přehlédnout změnu na výškoměru.

Klikněte pro větší obrázekRodina a přátelé ale takou variantu vyloučili, podle jejich svědectví viděl velmi dobře, také lékařské záznamy uvedly, že kapitánu byly pro létání doporučeny brýle, ale žádné významné zhoršení zraku nebylo zjištěno. Kapitánovo zdraví se tedy mohlo jako možná příčina havárie také vyloučit.

Byl snad vadný autopilot? Palubní počítače havárii „přežily“ bez újmy, a tak byly podrobeny důkladnému zkoumání. Jedenáct dní po havárii byl autopilot namontovaný do jiného stroje Lockheed TriStar letícího po stejné trase jako let č. 401. Tentokrát bezchybně udržoval nastavených 600 m.

Také nebylo jasné, proč piloty o ztrátě výšky neinformovala věž v Miami. Tam byl přitom nainstalovaný první 3D radar na světě. Dispečer tedy znal polohu, výšku i rychlost letounu.

Inspektoři prostudovali záznamy komunikace a zjistili, že osudnou noc zaměstnával dispečerovu pozornost především jiný letoun, který hlásil nouzové přistání. Také on měl problémy s podvozkem. Dispečer tedy řešil jednu krizovou situaci, zatímco ve vzduchu měl dalších pět letadel.

Klikněte pro větší obrázekVzápětí si všiml, že stroj Eastern Air Lines klesl na 270 metrů, ale usoudil, že je to v pořádku, neboť posádka ohlásila, že jakmile vyřeší problém s žárovkou, bude se vracet na přistání. Piloty nijak o výšce neinformoval, protože podle v té době platných amerických leteckých předpisů to k povinnostem dispečera nepatřilo. V té době jim předpisy úřadu pro letectví ukládaly povinnost udržovat dostatečný rozestup mezi letadly na přistání, nebyli však odpovědní za sledování výšky letounu nad zemí.

Když vyšetřovatelé pátrali po tom, proč piloty na nebezpečí před malou výškou neupozornil palubní systém, zjistili, že zvuková signalizace, kterou je Lockheed vybaven, vydávala signál hned, jakmile letoun klesl pod 530 metrů.

Ze záznamů z kokpitu ale vyplynulo, že piloti na signál nereagovali, protože se věnovali kontrole podvozku. Palubní inženýr byl toho času dokonce dole v „pekelné díře“ a varovný signál vycházel z reproduktoru právě na jeho přístrojovém panelu.

Klikněte pro větší obrázekZvukový signál, který byl na záznamu jasně slyšitelný, nebral nikdo v kokpitu na vědomí. Ne proto, že by byli nepozorní, ale protože se plně soustřeďovali na jiný problém. To byla jasná chyba.

Vyšetřovatelé začali jako hlavní příčinu nehody zkoumat nepozornost posádky. Na klesající výšku upozorňovalo několik přístrojů. Základní otázkou bylo, proč ani jeden z pilotů nesledoval přístrojovou desku.

Inspektoři mluvili s řadou pilotů a přišli na neuvěřitelnou věc: Piloti přiznali, že moderním autopilotům natolik důvěřují, že v některých případech nechávají všechno na nich a vůbec nesledují přístroje, přestože to je jejich povinnost. Nicméně jakkoli piloti zanedbali své povinnosti, jak je možné, že jestliže autopilot fungoval, skončilo letadlo v bažině?

Ze záznamu konverzace pilotů bylo zřejmé, že oni sestupový manévr vědomě nezahájili. Odpověď přišla za dramatických okolností dva měsíce po havárii, když vyšetřovatelé pořádali v Miami veřejné výslechy.

Klikněte pro větší obrázekJeden z pilotů společnosti Eastern Air Lines Daniel Gellret napsal předsedovi úřadu pro bezpečnost, že chce svědčit sám za sebe. Při výslechu uvedl, že si během letu L-1011 TriStar všiml několika neobvyklých věcí. Onehdy mu spadla mapa na podlahu, a když se pro ni ohýbal, náhodou narazil kolenem do sloupku řízení. Všiml si, že tento drobný zásah vedl k částečnému vypnutí autopilota. Přesněji: vedl k vypnutí systému pro udržování nastavené výšky. Inspektoři zjistili, že podobnou zkušenost mají i další piloti.

Ze zapisovače letových údajů inspektoři zjistili, že letoun začal klesat přesně ve 23 hodin 37 minut a 8 sekund. Z hlasového záznamníku odvodili, že právě v tuto chvíli se kapitán otočil, aby dal pokyny palubnímu inženýrovi, a nechtěně kopnul do sloupku řízení tak, že došlo k vyřazení systému pro udržování nastavené výšky. Aniž si toho kdokoli všiml, letoun začal pomalu klesat. Za bezměsíčné noci piloti neviděli horizont a změnu pohledem z okna nezpozorovali. Navíc piloti tehdy nebyli poučeni o tom, že náhodný zásah do řízení autopilota vypne.

Klikněte pro větší obrázekVedení Eastern Air Lines sedmnáct dní po havárii vyvěsilo na firemní nástěnku upozornění a obeslalo všechny piloty TriStarů s varováním před náhodným pohybem se sloupkem řízení. Havárie letadla byla tedy zaviněna lidskou chybou. Posádka nevěnovala pozornost řízení, přepnula na autopilota, o jehož ovládání však nebyla řádně poučena.

Když následně vyšetřovatelé prozkoumali indikátor vysunutí podvozku, zjistili, že opravdu šlo jen o prasklou žárovku. Podvozek byl zajištěný, letadlo mohlo bezpečně přistát. Jedinou vadnou součástkou na celém letadle byla žárovka za 12 dolarů.

Trvalo několik let, než se provedly změny k nápravě chyb, které vedly ke katastrofě tohoto letu. Týkaly se výcviku pilotů i způsobu vyšetřování nehod. Aby se podobným předešlo, bylo vydáno i několik doporučení. Dispečeři měli nově nařízeno varovat piloty, pokud by se dostali do příliš malé výšky nad zemí.

Klikněte pro větší obrázekO čtyři roky později však bylo zřejmé, že opatření měla být mnohem přísnější. Když se v roce 1977 na dráze na Tenerife srazily dva Boeingy 747, byla tato největší katastrofa všech dob způsobena řadou chyb komunikace v pilotní kabině. Inspektoři si potvrdili, že 70 % všech havárií bývá způsobeno selháním lidí. Obě havárie, tu v Miami i tu na Tenerife, zavinilo to, že si posádky přespříliš věřily a bezmezně se spolehly na techniku. Zapomněly, že spousta věcí může selhat. Včetně jich samých.

Na konci roku 1970 zahájila NASA studium nového vědeckého oboru, zaměřeného na omezení možnosti selhání lidského faktoru, nazvaného CRM (Crew Resource Management). To znamená, že posádku netvoří jeden pilot odpovědný za všechno, kterého ostatní slepě poslouchají. Kapitán musí další členy posádky vést a komunikovat s nimi a podřízení musejí komunikovat s ním. O deset let později se případ letu č. 401 dostal do pilotních osnov na celém světě jako příklad špatného CRM.

Chybou bylo, že kapitán a celá jeho generace pilotů neměla naučeno, že pokud něco selže, je kapitánovou první a nejdůležitější povinností zajistit řízení letadla. Lhostejno, jestli ho bude řídit sám nebo tím někoho pověří. V případě letu č. 401 kapitán neurčil jednoznačně, kdo za co odpovídá. Místo toho všichni řešili jeden triviální problém.

 

Originální názevMayday Air Disaster / Fatal Distraction
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument