Na lince Air Canada do Toronta 2. června 1983 se během několika minut z banálního kouře na toaletě ve výšce 10 000 metrů stal závod s časem. Buď rychle přistanou, nebo shoří za letu. Další příběh z kanadského cyklu dokumentárních rekonstrukcí

Litujeme, ale pořad není v iVysílání dostupný
Video není k dispozici

Let: Air Canada let č. 797
Linka: Dallas–Toronto
Letoun: McDonnell Douglas DC-9-32
Datum nehody: 2. června 1983
Počet obětí: 46/23

Klikněte pro větší obrázek 2. června 1983 byl na cestě z amerického Dallasu do kanadského Montrealu s mezipřistáním v Torontu let č. 739 společnosti Air Canada. Bylo pozdní odpoledne, stroj byl zhruba v půli cesty a na palubě se podávala večeře. McDonnell Douglas DC-9 řídili kapitán Donald Cameron, který pracoval u společnosti 17 let a na DC-9 měl nalétáno téměř 5000 hodin, a první důstojník Claude Ouimet. Letadlo bylo obsazeno jen asi z poloviny, 41 cestujících bylo roztroušeno po celé kabině.

I když se pod strojem nacházela souvislá vrstva mraků, v letové hladině 10 000 metrů bylo jasno a výborná viditelnost. Let byl v celku klidný. Těsně před 19.00 se v kokpitu ozval zvláštní zvuk. Piloti zjistili, že vypadly tři jističe, které podobně jako pojistky chrání elektrické obvody před přetížením. Byly to jističe motoru podtlakové toalety v zadní části letadla. Kapitán se rozhodl pár minut počkat a pak je zkusit znovu nahodit.

Občas dojde k přetížení obvodů, jističe se přehřejí a vypadnou. Většinou stačí počkat, až se ochladí, znovu je zapnout a udělat poznámku do palubního deníku.

Klikněte pro větší obrázek Vše napovídalo tomu, že se pravděpodobně ucpala toaleta a motor se přehříval. Nicméně to nebyl důvod k vyhlášení stavu nouze. Bez jedné toalety se dalo obejít.

Uběhlo pár minut a letoun pokračoval v letu na Toronto. Letušky měly plné ruce práce s roznášením jídla. Najíst se chystal i kapitán, ale předtím chtěl nahodit vypadlé jističe. Toaleta nefungovala a pasažéři by se museli po zbytek letu uskromnit. Čekal déle než 8 minut. Ale problém se nevyřešil. Naopak, jeden cestující si začal stěžovat na štiplavý zápach. Bylo patrné, že z toalety vycházel proužek kouře.

Na dráždivý zápach si vzápětí začali stěžovat i další pasažéři. Kouř byl najednou hustý a dusivý, ale nikde nebylo nevidět žádné plameny. Bylo 19 hodin a 2 minuty. Od vypadnutí jističů uběhlo 11 minut, když jedna z letušek informovala kapitána, že na toaletě pravděpodobně hoří.

Požár na palubě letadla znamená velké nebezpečí. Letoun byl ve výšce 10 000 metrů. Každá jiskra se mohla během pár sekund změnit v ničivý požár. Druhý důstojník šel nastalou situaci prověřit. Přestože neviděl žádné plameny, do prostor pro jistotu vystříkal celý hasicí přístroj. Letušky mezitím přesunuly všechny pasažéry do předních řad, aby byli od toalety co nejdále.

Klikněte pro větší obrázek Hustý kouř neustával a piloti zvažovali, že raději nouzově přistanou. V tom jim ale vedoucí kabiny sdělil, že se kouř začíná rozptylovat a že tedy není třeba vyhlašovat stav nouze. Kapitán byl postaven před těžké rozhodnutí.

Kdyby se jednalo jen o porouchaný motor na toaletě, mohli pokračovat do Toronta. Kdyby to bylo něco vážnějšího, museli by okamžitě přistát. Dřív, než by se z malé nepříjemnosti stal totální problém.

Kapitán rozmýšlel a čekal na další upřesnění situace v zadní části letadla. Vtom se rozsvítilo varovné tablo. V celém letadle včetně kokpitu začaly selhávat elektrické systémy.

Piloti přišli o všechny modernější navigační a letové přístroje a zůstali odkázáni jen na tři základní přístroje pro kontrolu chodu motoru a čtyři základní letové přístroje. V tu chvíli se už kapitán spojil s nejbližším pozemním střediskem. Posádka neměla jinou možnost, než okamžitě přistát. Nabízelo se letiště v Cincinnati.

Klikněte pro větší obrázek Sotva padlo rozhodnutí, rozsvítila se další varovná světla. Ztráceli napětí v palubní síti. A následovaly další závady. Malý problém začal přerůstat v katastrofu.

Do Cincinnati zbývalo 46 kilometrů. Tam by dokázali i doklouzat. Kapitán zahájil sestup do jednoho a půl tisíce metrů. Piloti přepnuli na záložní baterie, ale většina přístrojů stejně nefungovala. Přidaly se potíže i s řízením. A letadlem prostupoval štiplavý kouř. Když se dostal až do kokpitu, začínala být situace kritická. První důstojník se spojil s letištěm a ohlásil nouzové přistání. V 19 hodin a 17 minut dispečer konečně spatřil let č. 797 na obrazovce radaru.

Posádka potřebovala na přistání přesně navést. Skrz hustý kouř prakticky neviděla ven a snadno mohla minout dráhu. Dispečer je naváděl metr po metru – jako slepce.

Konečně zahlédli letiště, kapitán z posledních sil bojoval se vzdorujícím se řízením. V 19 hodin 20 minut DC-9 Air Canada tvrdě dosedl. Kouř uvnitř stroje dále houstl. Cestující si rozepínali pásy a překotně se snažili dostat ke dveřím…

Co přineslo vyšetřování…

Klikněte pro větší obrázek Cestující otevřeli tři nouzové východy nad křídlem, ale přestože byly otevřené, nebyly téměř vidět. Kouř byl příliš hustý. Ti, kteří se dostali k východům, sjeli po skluzech na zem. Obě letušky se snažily dostat cestující co nejdál od hořícího letadla. Ke stroji se sjela hasičská auta. Hasiči stříkali na letadlo a jeho okolí pěnu, aby zabránili požáru nebo případné explozi.

Ani ne 90 sekund po tom, co letoun přistál, se interiér prudce vznítil. Kabinou se prohnala ohnivá koule. Kapitán byl poslední, kdo se dostal z letadla živý. Ti, co na palubě zůstali, už neměli šanci. To, co začalo jako drobná závada elektrické soustavy, stálo život třiadvaceti lidí. Pasažéři, kterým se podařilo uniknout, byli přidušení, někteří měli drobná zranění, ale málokdo byl zraněn těžce.

Inspektoři Úřadu pro bezpečnost letecké dopravy byli na místě během hodiny. Prvním úkolem bylo vyproštění těl. Většina obětí seděla v přední části letadla, mezi kokpitem a křídlem. Někteří byli stále ještě připoutaní ke svým sedadlům. Někteří byli nalezeni v uličkách. Přestože byli všichni cestující přesunuti dopředu, dvě těla se našla vzadu na úrovni odtokové hrany křídla. Cestující kvůli hustému dýmu v kabině nic neviděli a nedokázali najít nouzové východy.

Klikněte pro větší obrázek Inspektoři se pustili do zkoumání vraku. První, na co se vyšetřování zaměřilo, byla možnost teroristického útoku. Hledali cokoli, co by mohlo být součástí nástražného zápalného nebo výbušného systému. Cokoli co by mohlo způsobit požár. Nenašli však žádné stopy, které by nasvědčovaly tomu, že šlo o zločin.

Když byla vyloučena možnost, že byl požár založen úmyslně, soustředili se inspektoři na další možnou příčinu – cigarety. Toho času se v letadlech mohlo kouřit, a tak nejběžnější příčinou požárů na toaletách býval nedopalek v odpadkovém koši.

Inspektoři zjistili, že víko koše je na povrchu ohořelé, ale skluz a kontejner pod umyvadlem byly plameny nedotčené. V koši byly kusy zmuchlaných papírů. Také bez známek po ohni. Tady tedy požár začít nemohl. Po vyloučení další běžné příčiny požárů nezbylo inspektorům nic jiného, než prohledat celý vrak. Při zkoumání historie letounu objevili zajímavou skutečnost.

Klikněte pro větší obrázek Během jediného roku před havárií bylo v deníku údržby 76 různých záznamů o opravách. Žádná s havárií nesouvisela, ale na jeden letoun to byl neúměrně vysoký počet. Ale to nebylo vše. O čtyři roky dřív došlo k utržení zadní přetlakové přepážky a explozivní dekompresi. Posádka musela nouzově přistát. Vyřadilo to hydraulické okruhy, přetrhalo elektrické kabely a podobně. Piloti měli tehdy co dělat, aby se dostali na letiště.

Letoun byl opraven a vrácen zpět do provozu. Inspektoři se proto soustředili na opravené spoje kabeláže. Kdyby totiž nebyla práce odvedená v prvotřídní kvalitě, požár mohl vzniknout zde.

Inspektoři prozkoumali všechny kabelové spoje, které nebyly zničené požárem. Ale nenašli žádné známky po zkratu nebo elektrickém oblouku. Nezbylo než analyzovat hlasový záznamník komunikace v kokpitu. Vše začalo, když vypadly jističe. Ty fungovaly jako ochrana elektromotoru. Když se začal přehřívat, jističe ho odpojily a přerušily elektrický obvod, aby motor nezpůsobil požár.

Klikněte pro větší obrázek Nabízela se otázka, zda jističe vypadly kvůli požáru, který se rozhořel, nebo vznikl požár od motoru. Vyšetřovatelé postavili maketu toalety a zablokovali elektromotor. Inspektoři chtěli vědět, zda způsobí požár. Zablokovaný motor dosáhl teploty 428 stupňů Celsia, což bylo hodně, ale ne tolik, aby vznikl požár.

Při poslechu pásky ze záznamníku hlasové komunikace v kokpitu našli inspektoři další stopu. Tři minuty před tím, než vypadly jističe, zařízení zaznamenalo ještě jiný zvuk. Zvuk podobný hoření elektrického oblouku, který se osmkrát zopakoval, ale posádka ho nemohla slyšet.

Na palubě každého letounu jsou kilometry kabelů. Inspektoři se zaměřili na vodič od generátoru ukrytého pod podlahou toalety. Dva vodiče neměly izolaci, takže zde mohly vznikat elektrické jiskry a ty způsobit požár. Bylo vidět, že tam docházelo ke zkratu, ale to se mohlo stát až potom, co izolace shořela.

Klikněte pro větší obrázek I po nekonečných hodinách vyšetřování a bezpočtu testů, nebyli inspektoři schopni přesně určit, co vlastně způsobilo požár na palubě. Chyběly jednoznačné důkazy. Většina z nich byla zničena požárem, protože v prostoru toalety, kde požár vznikl, působily plameny na konstrukci letadla nejdéle.

Inspektoři se snažili alespoň pochopit, jak mohl požár způsobit tak rozsáhlé škody. Všichni cítili žár a viděli kouř, ale až do závěrečné exploze, která roztrhla trup letounu, nikdo neviděl plameny. Oheň tak hořel tam, kde ho nebylo vidět. Za stěnou toalety. Kouř, horké plyny a zplodiny se šířily mezi stěnou toalety a stěnou kabiny. Těsný prostor fungoval jako komín a napomáhal šíření kouře.

Přestože se oheň nerozšířil a zůstal izolovaný v prostoru toalety, kouř a horké plyny pronikaly do kabiny všemi možnými otvory. Shromažďovaly se u stropu kabiny a po ochlazení klesaly na pasažéry. Nepřístupné prostory jsou s kabinou propojené servisními otvory, kabelovými a ventilačními šachtami.

Klikněte pro větší obrázek Letadlo je přetlakové těleso. V celém trupu je stejný tlak, takže kouř a horké plyny se mohly bez překážek rychle šířit do kabiny cestujících. Když se při evakuaci otevřely dveře, nastal nekontrolovaný přísun vzdušného kyslíku, který vyživoval plameny. Žár byl intenzivnější a oheň nasával více vzduchu. Horké plyny se vznítily a způsobily explozi. Zášleh spotřeboval všechen kyslík, vyprodukoval toxické plyny a teplota prudce stoupla. V kabině nebyla šance na přežití.

Technická část vyšetřování byla ukončena. Ještě zbývalo vyšetřit, zda posádka postupovala správně. Posádce se sice podařilo nouzově přistát, ale následně letoun rozervala exploze a 23 lidí zahynulo. Inspektoři poukázali na fakt, že vedoucí kabiny ani první důstojník nelokalizovali ohnisko požáru. Kapitán netrval na přesné lokalizaci ani na průběžném hlášení o tom, zda se rozrůstá. Navíc namítali, že kdyby začal kapitán klest dříve, mohl by přistát na letišti Louisville, které bylo o pár minut letu blíže.

Zpráva a následné útoky médií kapitána a jeho posádku ničily. A mezi piloty zdvihla vlna odporu. Kritiku postupu posádky letu č. 797 označili za neoprávněnou. Asociace civilních pilotů pak sepsala petici, která posádku obhajovala. Úřad pro bezpečnost dopravy tak vydal opravenou zprávu, která obsahovala i stanovisko pilotů. První důstojník navíc písemně zdůvodnil, proč letoun přistál v Cincinnati.

Klikněte pro větší obrázek Důvodem nebyla jen vzdálenost k nejbližšímu letišti, ale také povolený úhel klesání. Pokud se vzal v úvahu, první dosažitelné letiště bylo právě to, na kterém posádka přistála.

Přestože byla závěrečná zpráva přepracována, některé výhrady vůči postupu kapitána Camerona v ní zůstaly. Dokument trval na tom, že doba mezi zjištěním ohně a skutečným zahájením nouzového sestupu, byla, s ohledem na závažnost problému, příliš dlouhá.

Úřad pak doporučil řadu bezpečnostních opatření, zaměřených například na včasné zjištění požáru. V době, kdy došlo této nehodě, nepatřily k běžnému vybavení toalet detektory kouře. Po havárii se předpisy změnily.

Stewardi také dostali lepší výcvik v hašení požárů. Navíc bylo zřejmé, že jejich vybavení nebylo dostatečné. Neměli celoobličejovou kyslíkovou masku. A na jeden nádech nemohli požár v žádném případě uhasit. Po této havárii se také staly standardním vybavením přenosné kyslíkové přístroje.

Klikněte pro větší obrázek Letušky z letu 797 zachránily řadu cestujících. Přesunuly pasažéry dopředu, ukázaly jim, jak mokrým ručníkem omezit vdechování toxického kouře, ale ke standardním postupům té doby nepatřilo ani vysvětlování cestujícím, jak mají otevřít nouzové východy. Z polohy těl obětí bylo zřejmé, že někteří cestující zemřeli, protože v naprosté tmě nemohli východy najít. Teď už musejí být na zemi osvětlené chodníčky směrem k nouzovým východům a podél schránek na zavazadla madla, aby se dalo jít po hmatu.

Po havárii letu č. 797 došlo ke změně mnoha předpisů. Byly zpřísněny protipožární testy sedadel a vnitřních panelů kabiny, letadla jsou vybavena detektory kouře na toaletách a halonovými hasicími přístroji.

Z 41 cestujících a 5 členů posádky havárii přežilo 18 cestujících a 5 členů posádky. Společnost Air Canada již všechny letouny DC-9 vyřadila. Číslo letu 797 ale nadále používá pro linku Montreal–Los Angeles.

 

Originální názevFire Fight
Stopáž50 minut
Rok výroby 2008
 ST
ŽánrDokument