Sama doma

Záznam chatu z pondělí 19. září 2016

Zdeněk: „Dobrý den, pane doktore, domníval jsem se, že preskripční omezení je věc lékařů, kteří musí vědět, který lék např. nesmí předepsat. Ale pokud lék je předepsán, nevím, proč si ho má pacient platit, nebo doplácet, pokud zdravotní pojišťovna u tohoto léku neuvádí doplatek, protože existuje jiný lék se stejnou léčivou složkou, který je bezdoplatkový. Děkuji za odpověď. Zdeněk“

JUDr. Ondřej Dostál: „Dobré odpoledne, lékař by Vás vždy měl poučit o medicínsky vhodných lécích, a to jak těch hrazených plně, tak těch hrazených jen částečně, tedy s doplatkem. Pacienti budou zpravidla volit ty bezdoplatkové, mohou však nastat situace, kdy takový lék není medicínsky zcela vhodný. V takovém případě může lékař na receptu vyznačit tzv. zákaz záměny, v takovém případě se doplatek započte do tzv. ochranného limitu, který posléze pojišťovna nad určitou částku refunduje. Vždy je také dobré podívat se na web Státního ústavu pro kontrolu léčiv, www.olecich.cz, tam si lze u každého léku najít, zda je bezdoplatkový.“

Lenka Uhlířová: „Dobrý den,prosím,na koho se mám obrátit, když musí manžel podstoupit operaci očí,kterou má pojišťovna neproplácí?Bohužel manžel má nemocenskou 12 000,- já jsme na rodičovské dovolené.Tři děti a operace vyjde na 10,500.... Moc děkuji Uhlířová Lenka uhlirova.lenca@gmail.com“

JUDr. Ondřej Dostál: „Dobré odpoledne, pokud je operace medicínsky nutná, potom by měla existovat cesta, jak se domoci úhrady. Nejprve by ošetřující lékař měl panu manželovi popsat, jaké jsou medicínské možnosti řešení. Je-li tato operace jedinou účinnou možností, potom by měla být hrazena zdravotní pojišťovnou, případně se půjde úhrady domáhat, jak jsem říkal v živém vstupu. S lékařskou zprávou se obraťte na klientské pracoviště své zdravotní pojišťovny a žádejte zajištění hrazené péče. Měli by buďto potvrdit úhradu této operace, nebo Vám doporučit jiné řešení, které je též účinné a které je hrazeno ze zdravotního pojištění.“

daniel: „Doktore, jaké to je sedět proti takové krásné moderátorce? Má božské nohy a pekelně jí to sluší:-)“

JUDr. Ondřej Dostál: „Souhlasím, ovšem musím se plně soustředit na dotazy, kterými mne zahrnuje ona i televizní diváci :-)“

Petra Nemcova: „Dobry den, jak je mozne zajistit akutni odbornou peci u specialistu, kdyz bezne cekaci lhuty na odborne vysetreni v nemocnici jsou 2-3 mesice? Dekuji“

JUDr. Ondřej Dostál: „Pojištěnec má právo na tzv. časovou a místní dostupnost hrazené péče. Pro info, lze se podívat na nařízení 307/2012 Sb., § 2, tam jsou uvedena pravidla. Pokud je péče neodkladná, potom má pacient právo dostat ji ve lhůtě dle své medicínské potřeby. Obracejte se na svou zdravotní pojišťovnu a požadujte zajištění péče v časové dostupnosti dle Vaší potřeby, je to vymahatelné i právně. Kdybyste Vy neplnil své povinnosti vůči pojišťovně, tedy platil pojistné s tříměsíčním zpožděním, také by to po Vás vymáhali...“

Jana: „Dobrý den, najdu seznam léků na předpis zdarma ? A které jsou na předpis ale doplácí se? Děkuji“

JUDr. Ondřej Dostál: „Doporučuji Vaší pozornosti web www.olecich.cz, provozuje ho Státní ústav pro kontrolu léčiv. Tam vždy zadáte do vyhledávače název léků, jehož úhrada Vás zajímá, a v části "ceny a úhrady" najdete jak informaci, zda je doplatkový či zdarma, tak případné podmínky úhrady. Tuto informaci by Vám měl ostatně poskytnout i Váš ošetřující lékař.“

Jana Nováková: „Dobrý den, jak postupovat v případě, že VZP rozhodla, že nebude pacientce s relaps remitentní formou roztroušené sklerozy hradit léčbu Alemtuzumabem, který je pro ni dle odborných lékařů z RS centra v Praze důležitý, aby nepřestala chodit a vůbec se hýbat a mohla prožít smysluplný život. Pacientce je 49 let, pracuje na zkrácený úvazek, porodila 3 děti a bez léku ví, že její choroba velmi brzy pokročí tak, že skončí na invalidním vozíku. Prosím o radu, jak se takovéto nespravedlnosti, jež jí zničí život, bránit?“

JUDr. Ondřej Dostál: „U vážných onemocnění obzvlášť platí, že pojištěnec-pacient může vést úspěšně spor s pojišťovnou o úhradu a zajištění dostupnosti péče. Pokud lékaři považují Alemtuzumab za nejvhodnější variantu léčby, potom je třeba nejprve zjistit, zda je tento lék hrazen (lze to na již zmíněném olecich.cz). Pokud hrazen není, nebo pacientka nesplňuje podmínky úhrady (což z dotazu předpokládám), potom je třeba zeptat se lékařů, zda se jedná o jedinou možnost léčby nebo ne. Pokud je zde i jiná hrazená varianta, může pacientka dostat "zadarmo" tuto jinou variantu a Alemtuzumab by si musela zaplatit sama. Pokud ovšem je Alemtuzumab opravdu jedinou možností léčby a hrazen není, pacientka může požadovat úhradu dle §16 zákona 48/1997 Sb. Žádost může podat sama pacientka, revizní lékař do 30 dnů buď schválí, nebo zamítne, proti čemuž je možno podat odvolání a případně i brojit soudně. Nejpozději tedy soud rozhodne, zda byly podmínky § 16 splněny a zda se lék uhradí. V žádostech je třeba upozornit pojišťovnu na nebezpečí z prodlení. Zjednodušeně k Vašemu dotazu - zdravotnické právo dává každému pacientovi šanci na vhodnou hrazenou léčbu - jen je potřeba se jí umět domoci.“

Marie: „Dobrý den, zrovna řeším problém s předepisováním léků. Jezdím do Prahy k psychiatrovi, ke kterému mám plnou důvěru a který je v současné době dlouhodobě nemocný. Mám od něho "dobrozdání a prosbu" pro praktického lékaře, aby mi po dobu jeho nepřítomnosti antidepresiva předepsal. Ten to odmítl s tím, že to jsou speciální léky (velaxin), které nesmí předepisovat a poradil mi, ať si najdu jiného psychiatra v místě bydliště, toto ale pro mne není řešení, nechci svého lékaře měnit. Co byste mi poradil? Opravdu ani v takto výjimečných situacích nesmí praktický lékař lék předepsat? Děkuji za případnou odpověď.“

JUDr. Ondřej Dostál: „Tady je potřeba se podívat na Vámi zmíněný lék na www.olecich.cz, jaké má preskripční omezení. Některé léky může předepsat výhradně specialista, např. psychiatr, mají tedy přísné omezení. V takovém případě byste si sice mohl nechat od praktika lék předepsat, ale v lékárně byste si jej sám zaplatil - pro lék zdarma byste tedy potřeboval jiného psychiatra. Pokud žádného neumíte nalézt, obraťte se na Vaši pojišťovnu, ať Vám "zajistí dostupnost" a nějakého Vám doporučí. U jiných léků může specialista tzv. delegovat preskripci na praktika. Pokud je Vámi zmíněný lék v režimu tohoto "měkčího" preskripčního omezení, potom ho na pojišťovnu bude moci s doporučením od psychiatra napsat i praktik.“

Dagmar Horáková: „Pěkné poledne, možná je to dotaz "mimo mísu", ale minulý týden jsem se setkala s nemilým překvapením v lékárně - a to s výší doplatku za kapičky do očí pro dceru. Ta je již od věku 8 měsíců v péči odborného očního lékaře. Každých 6 měsíců chodíme na kontroly, vždy musím 7 dní předem očka rozkapávat atropinem, ráno a večer. Doteď jsem kapičky na rozkapávání vždy dostala v očním cvičení (navštěvujeme 2x týdně). Tentokrát jsem kapičky nedostala, ale dostala jsem recept. S ním jsem šla do lékárny a doplatek 186 Kč mě nemile překvapil. Jelikož chodíme na kontoly 2x ročně a dceři je 5 let a na kontroly budeme určitě chodit až do dospělosti, chci se zeptat, zda nemám tuto formu doplatku řešit se svou pojišťovnou. Děkuji“

JUDr. Ondřej Dostál: „Určitě prvním krokem by bylo obrátit se na klientský servis své pojišťovny, ať Vám zodpoví otázku, jak je to s úhradou zmíněných kapiček. Bude k tomu potřeba znát název tohoto léku. V zásadě by mělo platit, že alespoň jeden lék ze skupiny léků na daný druh onemocnění je plně hrazený. Možná Vám zdravotní pojišťovna dá informaci, že jiné, stejně vhodné kapičky jsou bez doplatku. Pokud ale potřebujete právě tyto a předepisující lékař tak uzná, tak se Vám bude doplatek počítat alespoň do ochranného limitu.“

IRENA NOVÁKOVÁ: „Dobrý den, chtěla bych se zeptat, kde je možné si stěžovat na posudkového lékaře, který evidentně řádně nepročetl lékařské zprávy a vydal nesprávné rozhodnutí. Dále bych chtěla vědět, jak postupovat, když jsem přišla o zubního lékaře a u nás není žádný volný, přidělí mi někoho ZP. Děkuji za odpověď“

JUDr. Ondřej Dostál: „V rychlosti alespoň k tomu zubaři. Pojišťovna má povinnost zajistit časovou a místní dostupnost hrazené péče, tedy včetně té části zubařské péče, která je hrazena z pojištění. Domáhejte se tedy na své zdravotní pojišťovně informaci, kteří smluvní zubaři ve Vašem místě bydliště přijímají nové pacienty.“

Denisa: „Dobrý den, pediatr vyšetřil syna a dál mě recept na lék. Až v lékárně jsem si všimla že to není recept ale předtištěný papír s lékem, pravd.dodany firmou,ktera lék vyrábí. Za něž jsem měla zaplatit nemalé peníze. Doma me došlo,ze jsem si mohla vybrat jiný třeba levnější lék. Když i tento by volné prodejny.. Zajima mě proč to tak je? Zda lékař klame pacienty "receptem" přitom podstrčí papír s volně prodejny lékem. Mají z toho lekari peníze? Děkuji“

JUDr. Ondřej Dostál: „S tímto problémem jsem se již setkal - jde o různé "reklamní letáky ve formě receptu". Je to zpravidla špatně, mělo by se to postihovat podle zákona 40/1995 o regulaci reklamy. Těžko říct, co z toho lékař má. V každém případě je jeho právní i etickou povinností nabízet pacientovi péči jen dle medicínských kritérií, nikoliv "ze zištných důvodů", jak říká i etický kodex Lékařské komory. Pro Vás je podstatné, že jak lékař, tak potom v lékárně lékárník mají povinnost poučit Vás podle § 31 a násl. zákona 372/2011 Sb. o všech možnostech léčby, včetně léků, které jsou bezdoplatkové. Vy si máte právo z nabízených možností zvolit, případně tu možnost léčby, kterou nechcete, odmítnout tzv. negativním reversem. Máte také právo zvolit si jiného smluvního lékaře své zdravotní pojišťovny, případně na problém pojišťovnu upozornit. Pojišťovny by měly za klienty tyto případy aktivně řešit, vyberte si takovou, která to dělá.“

Marie: „Dobrý den pane doktore, v poslední době jsem se od známých dozvěděla, že při pobytu v lázních, který je hrazen zdravotní pojišťovnou / "na křížek" /, jsou klienti nuceni zaplatit poplatek ve výši cca 300 Kč za den s odůvodněním, že se jedná o nadstandardní ubytování či stravování. Ve skutečnosti jsou klienti ubytováni klasicky např. na dvoulůžkovém pokoji a stravování rovněž odpovídá standardu. Jednají lázeňská zařízení správně ? Děkuji za odpověď. Marie“

JUDr. Ondřej Dostál: „Jedná-li se o tzv. komplexní a ne pouze příspěvkovou lázeňskou péči, potom by mělo být na volbě pacienta, zda bude čerpat hrazenou péči, nebo zda se rozhodne připlatit si na nadstandardní pokoj. Neměl by však být nucen zaplatit si "nadstandard" vždycky, musí mít možnost zvolit si bezplatnou variantu. Na problém je dobré upozornit Vaši zdravotní pojišťovnu a požadovat řešení ve Váš prospěch.“

Pavla: „Dobrý den, Pokud má pacient předepsán nějaký lék, který je s doplatkem, kde se dá zjistit výše doplatků v jednotlivých lékárnách? Nejedná se o nákup ani jednou za měsíc a zároveň ale ani jednou za život, aby člověk pořád obíhal a zjišťoval doplatky. Co byste poradil, kde to zjistit.“

JUDr. Ondřej Dostál: „Na webu SÚKLu zjistíte maximální úhradu a maximální cenu, přičemž případný rozdíl v ceně je nejvyšší přípustný doplatek. Pokud je maximální cena rovna maximální úhradě, potom by lék měl být vždy hrazen plně bez doplatku. Pokud je ovšem maximální cena vyšší než maximální úhrada, potom záleží na tom, zda: - daný výrobce dodal za maximální povolenou cenu, nebo za nižší a - daný distributor a lékárna využily maximální povolenou obchodní přirážku. Může se stát, že někdo z nich sníží cenu či marži a dostanete se na či pod úroveň maximální úhrady, tím doplatek zmizí. To je ale věcí obchodní politiky výše uvedených, proto se můžou doplatky v různých lékárnách lišit. Jen velmi stručně, nejsem zrovna příznivcem tohoto nákupu hrazených léčiv přes tři prostředníky, ale tady a teď to tak v právních předpisech je a proto jsou doplatky různé.“

Magdaléna: „Dobrý den, chci se zeptat, jestli je v různých lékárnách stejně vysoký doplatek na jeden určitý lék nebo je výhodnější zaměřit se pouze na jednu určitou lékárnu?“

JUDr. Ondřej Dostál: „Jak jsem právě odpovídal, doplatek se může lišit podle toho, zda výrobce využil maximální povolenou cenu a zda distribuce/lékárna využila maximální možnou přirážku. Pokud ne, bude doplatek nižší, nebo dokonce žádný. Výrobci a distributoři navíc nabízejí lékárnám léky za různé ceny, podle tržní síly. Pokud tedy zrovna Vaše lékárna má léky "drahé", rozhodně to nemusí být nenasytností lékárníka, může to být též důsledek obchodních politik distribučních řetězců.“

DIS: „Jaký je největší doplatek v české lékarně a jaký nejmenší?“

JUDr. Ondřej Dostál: „Jak jsem psal dříve, nejvyšší možný doplatek na hrazené léky vždy najdete na www.olecich.cz, je třeba zadat název léku, který Vás zajímá a pak v tabulce "ceny a úhrady" je uváděn i maximální možný doplatek.“

Simona: „Dobrý den, proč jsou sirupy pro děti a vůbec léky pro děti drahé a doplácí se? Děkuji“

JUDr. Ondřej Dostál: „Pokud si správně vybavuji, v jedné z mnoha minulých novel zákona o zdravotním pojištění byly vyhozeny z úhrad léky podpůrné a doplňkové, takže zmíněné sirupy ztratily úhradu a hradí se za vlastní. Je třeba znát jejich konkrétní název. Obecně by měla platit zásada, že v každé skupině léků podle přílohy zákona je aspoň jeden plně hrazený. Někdy tomu tak není, staly se i takové věci, že sice takový plně hrazený lék teoreticky existoval, ale dodaly se ho všehovšudy dvě krabičky, takže byl nedostupný a všechny ostatní léky byly nepříjemně doplatkové. To vše lze označit za selhání lékové politiky, samozřejmě je třeba udržovat snesitelné náklady systému jako celku, ale férově k pojištěncům. Doporučení - nespokojenost zohledněte ve volbách...“

Hana: „Dobrý den, čtu tady o časové a místní dostupnosti odborné lékařské péče, kterou je pojišťovna povinná zajistit. Co mám udělat, když můj odborný lékař přestal vykonávat praxi, žádný jiný odborný lékař v místě bydliště mě nevzal, protože mají všichni plnou kapacitu, a když se obrátím na pojišťovnu, dá mi kontakt na lékaře, kterého jsem nekontaktovala, protože vím, že k němu nemám důvěru a chodit k němu nechci. (Asi nejsem sama, proto má také asi stále volnou kapacitu pro přijímání nových pacientů.)“

JUDr. Ondřej Dostál: „Nyní je čas na povzdech právního teoretika. Právo je jenom tak silné, jak moc ho lidé používají a vymáhají. Povinnost zajistit smluvní síť tak, aby byla hrazená péče reálně dostupná, je v zákoně celá léta, nedávno dokonce včetně pokuty až 10mil. Kč pro zdravotní pojišťovnu, která dostupnost nezajistí. Proto jsem nyní opět zdůraznil, že je potřeba znát svůj nárok dle zákona, tedy kde začíná a kde končí, a nebát se jeho naplnění po zdravotní pojišťovně a jejích smluvních zařízeních vymáhat. Pokud jsou v síti smluvních zařízení Vaší pojišťovny lékaři, kteří jsou objektivně nekvalitní, nebezpeční atd., potom patrně porušují svou smlouvu s pojišťovnou, která by na to měla reagovat revizí, tedy práva svých pojištěnců bránit. Pojišťovnu si volte tedy i podle toho, jak se v této věci o blaho klientů stará. Moje zdravotní pojišťovna například nedávno spustila možnost, aby pojištěnci hodnotili elektronicky kvalitu poskytovaných služeb, což oceňuji. Zdravotní pojišťovny ostatně existují hlavně proto, aby byly "převodními pákami" potřeb svých pojištěnců a nakupovaly pro ně kvalitní péči.“