„Pacient musí chápat, co transplantace obnáší,“ říká Bohdan Pomahač

Označujete transplantaci obličeje za výkon, který je pro vás normální. Chápu, že to je z hlediska profese. Ale na druhou stranu, pořád vás baví sledovat údiv laické společnosti, jste na sebe hrdý?
Já své úkony dělám především pro své pacienty a největší radost mám z toho, že jsem schopen jim pomoct z neuvěřitelného znetvoření se proměnit. To ostatní bylo a je toho součástí, jako třeba mediální ohlas.

Nyní jste poodhalil příběh muže, který podstoupil na začátku října transplantaci rukou. Za jak dlouho budete vědět, že ty výsledky splňují vaše očekávání?
Jsou určité intervaly po operaci, které nás více znervózňují. Zpočátku je to krevní oběh, kdy monitorujeme pacienty velmi intenzivně, abychom se ujistili, že k narušení krevního oběhu nedojde a končetina neodumře. Potom jsou období, kdy jsou časté infekce, potlačení imunity musí být velice silné, zejména na začátku po operaci. A pak je to čekání na vlastní návrat funkcí a ten pravděpodobně začne během tří až šesti měsíců, ale takový ten maximální návrat uvidíme za rok až dva.

Jak prožíváte mezidobí od první operace až do prvních viditelných výsledků?
V té době čekáme, kdy se objeví první známky hybnosti například prstů. Soustředíme se spíše na ty imunologické a celkové zdravotní stránky pacienta. Snažíme se ho podporovat, aby se cítil dobře, nezbytná je i rehabilitační péče. Ale největší radost je za ty tři, čtyři měsíce, když se lidé začnou hýbat, vidíte jejich nadšení, mnohdy jsou po mnoha letech schopni opět hnout prstem, uchopit předmět.

Naznačil jste, že čekáte na vhodného pacienta pro transplantaci nohou. Čím je ta vhodnost dána?
Je to celá řada faktorů. Jednak je to celkový zdravotní stav, je to anatomická příznivost, tedy úroveň amputace, stav nervů, svalů, kostí, psychický stav. Je to dáno sociálním zázemím a stejně tak schopností pacientů chápat, čemu se vydávají. Je celá řada pacientů, které jsme viděli, kteří by do toho slepě šli, ale kteří si nejsou schopni představit, co to obnáší. Takže není lehké si vybrat pacienta pro první transplantaci. Ale právě o to je důležitější, aby ta první byla na tom správném pacientovi.

A už máte nějaký okruh pacientů, ze kterých byste případně mohli vybírat?
Už se na nás obrátilo zhruba padesát, šedesát pacientů, většina z nich už od začátku nebyli vhodnými kandidáty. Vybrali jsme několik, ale nemáme ani jednoho na čekací listině. Takže svým způsobem stále hledáme.

Lidé, které operoval, jsou jeho pacienty na celý život

Když se podíváme na některé fotografie vašich pacientů, tak vidíme příběh: například ženu jménem Carmen. Čím je pro vás ten příběh výjimečným?
Carmen je neuvěřitelně silná žena, která byla popálena svým manželem, který ji surově zbil a poleptal louhem. Byla asi před sedmi lety přijata s osmdesáti procenty popáleného těla. Já jsem ji operoval asi padesátkrát. A i přesto, jak jsem se snažil, měla obrovské a bolestivé kontraktury, takže byla na velkých dávkách medikací. Nebyla schopna hýbat obličejem, nebyla schopna kontrolovat sliny a jídlo v ústech. Ztratila zrak na pravém oku, měla zbytek zraku na levém, kde ale víčka nefungovala. Byla ideální kandidát, protože měla ten správný přístup.
Shodou okolností pracovala jako sestra na transplantační jednotce asi před patnácti lety, a tak si uměla představit, co všechno se může stát. Z hlediska imunologického byla nesmírně těžký pacient. Její organismus byl připraven odmítnout 98 % běžných dárců. A taky ideálního dárce jsme opravdu nenašli. Po dohodě a konzultacích s Carmen jsme se rozhodli, že půjdeme kupředu s dárcem, který byl v tu chvíli k dispozici. Viděli jsme u ní odhojovací reakci do míry, jakou nikdo v životě a v historii medicíny neviděl. Podařilo se nám to dostat pod kontrolu, ale bylo to opravdu na pokraji zoufalství, že dál už prostě nejsme ochotni dát víc medikace. Měli jsme strach, že zemře z náhodné infekce. Zároveň to byla doba, kdy ona nás překvapila. Řekla: 'Já už nechci jít zpátky, dejte mi, co potřebujete, beru jakékoli riziko, ale já už zpět do toho znetvořeného stavu nechci jít.' Přesto před operací jsme tuto situaci a tento scénář probírali a já jsem ji ujistil, že budeme schopni vrátit se ke stejnému nebo možná trochu lepšímu stavu než před transplantací. Člověk si tak uvědomí, jak obrovský význam pro ni ta nová tvář měla. Znamenala pro ni obrovskou změnu, okamžitá redukce bolesti, okamžitá schopnost poznat lidské rysy.

Podstupují tito lidé, i s tak těžkými životními příběhy, třeba nějakou formu jiné terapie?
Řada z nich prochází posttraumatickým šokem. Mají dlouhodobou péči psychiatrů nebo psychologů. Řada z nich se ale s poraněním vyrovná a vlastně nepotřebují zas tak péči.

Podíváme se ještě na další příběh. Muž jménem Dallas, toho jste také operoval.
Tady u toho pacienta, když se na něj podíváte, tak vypadá úplně normálně a je těžké si představit, že po úraze na jeho lebce nebylo vůbec nic. To byla holá lebka bez jakýchkoli zbytků lidské tkáně. To byla první transplantace obličeje ve Spojených státech. Bylo to poprvé, kdy jsme byli někomu schopni kompletně vrátit funkci nosu, horních a dolních rtů a celého obličeje. Rok po svém úrazu a transplantaci byl schopný se znovu zamilovat a oženit. A to jsou právě ty případy, které dodávají další dimenzi naší práci. Ti lidé nejenom ztratí různé vývody, žaludeční sondy, vyústění dýchacích trubic na krku, zároveň jsou schopni najít nový životní cíl, nové partnery a opravdu žít plnohodnotný život.

Jaký je váš vztah s pacienty po operaci? Jsou to pacienti napořád, nebo ne?
Zcela jistě to jsou pacienti na celý život. Vídáme se s nimi pravidelně, ale ti, co žijí daleko od Bostonu, přiletí za šest až dvanáct měsíců, ale jsme v kontaktu s lokálními lékaři. Každý z nich má ke mně přístup kdykoliv a já jim také občas zavolám, jak se daří.

Podobné transplantace i v českém prostředí? Možné to je

Kdy budou podle vás, pokud vůbec, podobné transplantace možné v českém prostředí?
Já myslím, že expertů je tady celá řada. Jde spíš o to, aby se někdo ujal vedení. Otázkou je, na kolik je potřeba v tak malé republice takových center nebo jestli by v rámci Evropy stačilo pár takových. Každopádně to je nový horizont v rekonstrukční plastické chirurgii, a pokud bychom chtěli hrát roli v tom, jak se budoucnost bude vyvíjet, tak by bylo vhodné, abychom se zúčastnili těchto postupů a abychom nezůstali mezi těmi, co jen adaptují osvědčené postupy.

Pomáháte s inovacemi českým lékařům? Obrací se na vás s radami?
Formálně zatím ne, já mám zatím přes 14 milionů dolarů na výzkum. Mám co dělat, víc než jsem schopen zvládnout. Ale jsem ochotný poradit a podpořit.

Česká televize se ptala přednosty kliniky transplantační chirurgie v IKEMu, jestli jste jeho vzorem. Jiří Froněk na to odpověděl, že jste významný světový transplantolog, děláte krásnou práci, na druhou stranu významně odlišnou od našeho typu práce. Vzory má každý z nás, ale ne že by je chtěl úplně kopírovat. Je mezi vámi, takto úzce profilovanými experty, nějaká rivalita, konkurence?
Já bych řekl, že vůbec ne. Pan Froněk, pokud si dobře pamatuji, provádí transplantace jater, ledvin a vnitřních orgánů, což já samozřejmě nikdy dělat nebudu. Takže pokud by nějaká rivalita byla, tak kdyby to bylo na území, kde se naše disciplíny prolínají, a to v oblasti imunologie. My máme celou řadu spolupracovníků a já bych si to v žádném případě nebral nějak osobně.

Operujeme každého vhodného pacienta, vše platíme z grantů

Pro koho je vaše léčba ve Spojených státech dostupná?
Prakticky pro kohokoliv. Jde jen o to, aby pacient měl vhodnou chirurgickou indikaci k operaci a pak další faktory, o kterých jsme mluvili.

Když jsme mluvili o tom sociálním faktoru – je to i o penězích? Nebo je to možno v závažných případech hradit pojišťovnou?
Ano. Pojišťovny samotné operace nehradí, ty platíme z grantů a kontraktů, které máme.

To znamená, že pacienti samotní si nemusí operaci hradit?
Ne. My jim dokonce zaplatíme i cestu do Bostonu, pokud bydlí daleko. Zaplatíme jim i hotel. To je vše zařízeno v rámci grantu, aby ta dostupnost byla opravdu po celých Spojených státech. Dva pacienti byli transplantováni z Texasu, dva z Indiany. Takže to není lokální pobočka pro lokální pacienty. Z těch sociálních podmínek jsem měl na mysli, aby měli podporu rodiny, aby nežili v osamění.

Dokážete odhadnout, na kolik přijde jedna operace, celý ten proces?
Je to jedna ze součástí našeho výzkumu, snažíme se objektivně hodnotit náklady na předoperační vyšetření, operaci a pooperační péči a v průměru nám to vychází zhruba na 250 tisíc dolarů.

Setkal jste se skutečně s tím, že by nějaký pacient měl málo peněz, že by si to nemohl dovolit?
Tak to jsem opravdu neviděl. U nás jsme se vždycky postarali o jakéhokoli pacienta, i když neměl pojištění. Já sám to ani nevím, když se o něj starám. Není to tak, že by to eliminovalo lidi. Spíš ty následky, pokud člověk pojištění nemá, tak pak může být vystaven tlaku, aby ty peníze nějak hradil zpátky. Ale vesměs se dluhy odpouští, popravdě řečeno.

Obamova reforma: Všeobecné pojištění by mělo být dostupné pro každého

Ve Spojených státech je hodně probíraným tématem Obamova zdravotnická reforma. Změnilo to systém plateb jako takových, na druhou stranu hned po zavedení několik tisíců, statisíců lidí přišlo o zázemí, které měli. Pak jim byly smlouvy prodlouženy, protože Obama uznal, že by to mohlo někoho ze systému vyřadit. Teď se brání, že naopak do systému přivedl několik milionů lidí. Jak hodnotíte přístup Obamovy administrativy?
Myslím, že si člověk musí nejdříve uvědomit podstatu americké svobody. Člověk má zodpovědnost sám za sebe, ať už je to šetření na důchod nebo zajištění zdravotního pojištění. A to byl hlavní argument republikánů, kteří se proti Obamově reformě stavěli a považovali to za osobní věc, jestli si pořídíte zdravotní pojištění, nebo ne. Zároveň je těžké si v dnešní době a vyspělé společnosti představit, že by člověk až takové věci nechával náhodě a zejména lidi, kteří jsou mladí a zdraví, často nedocenili důležitost zdravotního pojištění. Můj osobní názor je, že všeobecné zdravotní pojištění by mělo být dostupné pro pacienty v každé vyspělé zemi. Obamova reforma spustila kaskádu věcí, z globálního hlediska přibývá po statisících lidí, kteří získávají pojištění, a předtím ho neměli.

A i s těmi výhradami, bylo to lepší než nedělat vůbec nic?
Já myslím, že každý globální systém, který se má dotknout 350 milionů lidí, nelze zavést bez toho, že by to bylo bez chyby. Za dvacet let se všichni podívají zpátky a bude se jim to zdát jako zbytečný spor a jako něco, co proběhlo docela hladce.

České zdravotnictví také často prochází změnami, na co si stěžují vaši čeští kolegové?
To téma je kolem peněz a diktatury VZP. Je to dáno historií a systémem, jak se od roku 1989 vyvíjel. Vždy, když je jeden dominantní plátce, tak systém je poněkud nachýlen tomu, kdo ten ranec peněz drží.

Vidíte velký rozdíl mezi systémem zdravotnictví v USA a v ČR?
Je to diametrálně rozdílný systém. Na rozdíl od Čechů, Němců a možná i Kanady, kde je více sociální zdravotnictví, v Americe toto nikdy nebylo. Před 25 lety si lékaři brali peníze přímo od pacientů, žádné silné pojišťovny neexistovaly. Doteď celá řada zdravotních pojišťoven pojištění pouze zprostředkovává, které si velké firmy vytváří samy. Velké firmy si vytvoří uvnitř své struktury vlastní pojišťovnu.

Bohdan Pomahač (1971) vystudoval lékařství na Palackého univerzitě v Olomouci; za studií absolvoval stáž na Harvard Medical School v Bostonu. Od roku 2004 pracuje v bostonské nemocnici Brigham and Women's Hospital, kde provozuje vlastní praxi plastické, rekonstrukční a estetické chirurgie.