„Některá nádorová onemocnění umíme nejen léčit, ale i vyléčit,“ říká kapacita české onkologie, Pavel Klener

Moderní medicína postupuje mílovými kroky, nad mnoha nemocemi se podařilo lékařům a vědcům zvítězit, nebo alespoň úspěšně pokračují ve vývoji účinných léčebných metod. Jedním z nejsledovanějších odvětví medicíny je bezesporu onkologie, lékařský obor zabývající se nádorovými onemocněními. Jaké jsou nové trendy v léčení onkologických onemocnění, co nádor vůbec je a jak vzniká, jaká je úroveň naší onkologie. To byla témata pořadu zpravodajské stanice ČT24 Před půlnocí z 25. ledna. Hostem Miroslava Škraňky byl ředitel Ústavu hematologie a krevní transfuze, přední český onkolog profesor Pavel Klener.

Jak jsou na tom Češi v porovnání se světem ve výskytu onkologických onemocněních?
Česká republika drží bohužel prvenství ve výskytu některých nádorových onemocnění. Je to především karcinom tlustého střeva, stoupá u nás výskyt karcinomu prostaty. Výskyt nádorových onemocnění ovšem stoupá celosvětově, zajímavé je, že úmrtnost na tato onemocnění je v podstatě na stejné úrovni nebo mírně klesá. To je neklamná známka toho, že některá umíme nejen léčit, ale i vyléčit.

Je onemocnění rakovinou záležitost spíše starších věkových kategorií, dlouholetých kuřáků nebo je potencionálním nebezpečím pro každého z nás?
Je nebezpečím pro každého z nás. Nevyhýbá se žádnému věku. Samozřejmě některé druhy rakoviny mají vazbu na vyšší věk, ale není to pravidlem. Takže se mohou klidně objevit i u mladších lidí.

Co se za posledních deset let v léčbě rakoviny změnilo? Jaké jsou největší úspěchy, pokroky, kterých onkologové dosáhli?
Už jsem zmínil, že některé druhy nádorových onemocnění jsou vyléčitelné. Nádory varlat, některé druhy leukémií, Hočkinova choroba. Některé nádory jsou dobře léčitelné, to znamená, že se nádorové onemocnění podaří na nějakou dobu zastavit a tím prodloužit nemocnému život.

Znamená to tedy, že se podařilo lépe odhalit mechanismus vzniku nádoru?
To je právě příčina pokroku v léčbě onkologických pacientů. Donedávna se soudilo, že nádorové onemocnění je výsledkem nadměrného dělení buněk (nadměrná proliferace). Posléze se zjistilo, že je tam ještě mnoho dalších procesů. Například apoptóza ( tzv. programovaná smrt buňky). Žádná buňka nemůže existovat věčně a po určité době spáchá, dalo by se říci, sebevraždu. Když se tento faktor zablokuje, tak se tyto patologické buňky hromadí a nádor roste. U některých nádorových onemocnění převažuje tento faktor nad nadměrným dělením buněk. Další objevy se týkaly nezbytnosti novotvorby cév při tvorbě nádorů, aby nádor mohl růst, musí mít přísun živin a kyslíku. Ze začátku, když je nádor velmi malý (do velikosti jednoho milimetru), může živiny a kyslík přijímat ze svého okolí. Potom však musí živiny dostávat nějakou cestou a tou jsou právě cévy, které se novotvoří. Když se zablokuje novotvorba cév, zablokuje se i růst nádoru. To jsem pouze naznačil některé cesty, které jsou výsledkem hlubšího poznání příčin vzniku nádorového onemocnění.

Nastínil jste nové trendy. Naopak léty osvědčená chemoterapie bývá některými onkology označována za přežitek. Dokonce se říkalo, že se nedočká roku 2000. Jaké jsou hlavní výtky k chemoterapii? Jde o malou účinnost léčby nebo její vedlejší účinky?
Správně jste zmínil, že chemoterapie přečkala rok 2000, a myslím, že přečká mnoho dalších let. Není to metoda ideální. Cílem chemoterapie je omezit dělení buněk, protože to však není metoda specifická pro nádorové buňky, omezuje tak i dělení buněk zdravých. V lidském těle existuje mnoho tkání, kde neustále probíhá buněčné dělení (kostní dřeň, výstelka trávicího ústrojí aj.) a z omezení buněčného dělení v těchto tkáních pramení část nežádoucích účinků. Pak jsou zde další nežádoucí účinky, jako padání vlasů, nevolnost, zvracení. Mnohým z těchto vedlejších projevů umíme čelit, protože se velmi zdokonalila podpůrná léčba. I v dnešní době si však léčení některých druhů rakoviny nedovedeme bez chemoterapie představit. Zejména při nádorových onemocnění krvetvorby, kdy je chemoterapie hlavním prostředkem léčby.

Stala se terčem kritiky také radioterapie (tzv. ozařování)?
Nikoli. Radioterapie má v léčbě nádorového onemocnění své pevné místo. Metoda je to pouze lokální, a může být účinná pouze v případě, kdy je nádor ohraničen. Nebo v případě, kdy je nádor odstraněn, například chirurgicky, může radioterapie zabránit recidivě. Radioterapie nemůže postihnout dceřiná ložiska nádoru, která se vytvářejí někdy velmi záhy, často jinde než byl původní nález, a která nejdou běžnými metodami postihnout. V takovémto případě je nutná systémová léčba a tou je právě chemoterapie. Výhodné je, neplatí to paušálně, využití více druhů léčby najednou (tzv. multimodální léčba). Výsledky jsou pak znatelně lepší než u jednotlivé metody.

Z řad pacientů občas slýcháme názory, že onkologové nasazují drastické způsoby léčby, myšleno chemoterapii, někdy zbytečně. Na druhé straně pak, že chemoterapii by měli nasadit vždy, neboť pokud není nasazena, neudělalo se pro vyléčení pacienta vše. Má některá ze stran pravdu?
Pravda je někde uprostřed. V 21. století jsou pravidla pro používání chemoterapie tak přesně stanovena, že bych o zbytečném používání pochyboval. Spíše se ozývaly hlasy proti podávání chemoterapie v případech, kdy přetrvávaly pouze nežádoucí účinky a samotný léčebný efekt nebyl žádný. V takovýchto případech je lepší chemoterapii zastavit a snažit se o zlepšení kvality života pacienta podpůrnou léčbou.

Když se budeme zaobírat tím, čemu se moderní onkologie věnuje, často narazíme na termín cílená terapie. Můžete tento pojem vysvětlit?
Cílová terapie je moderní trend. K tomu, aby se normální buňka stala nádorovou, musí nastat v buňce celá řada pochodů. Na povrchu buňky jsou zvláštní struktury, receptory, které se aktivují různými faktory (tzv. růstové faktory), jakmile k aktivaci dojde, v buňce se spustí celý řetězec reakcí. Receptory bych přirovnal k zámkům s klíčovou dírkou a růstové faktory ke klíčům. Cílová terapie postihuje buď růstový faktor, tím nemůže dojít k aktivaci procesu uvnitř buňky nebo působí proti receptorům, ucpe klíčovou dírku, nebo zasáhne nějaký článek řetězce uvnitř buňky. Výsledek je ale stejný, protože impuls k změně buňky z normální v nádorovou se nemůže naplnit. Nedochází potom k zvýšenému dělení buněk, zabrání se novotvorbě cév, metastazování. Teoreticky to vypadá nadějně, praxe zatím není tak optimální. Jistě je to však perspektivní cesta, která se bude v moderní onkologii stále více využívat.

Objevuje se celá řada léků. Občas v tisku zahlédneme zprávu, že lékaři našli pravý lék na rakovinu. Není to tak docela pravda. Vy jistě dovedete vysvětlit proč?
Internet má své výhody i nevýhody. Jednou z nevýhod je, že pacient, který není medicínsky vzdělán, si na internetu najde léky na určitý druh nádorového onemocnění a potom se diví, že mu je lékař nechce předepsat. Je to proto, že na internetu jsou zařazeny i léky, které ještě nejsou dostatečně testovány, nejsou známy všechny jejich účinky. Nicméně některé přípravky z takzvané cílové terapie se používají i u nás. Například Herceptin pro léčbu karcinomu prsu nebo v léčbě chronické myeloidní leukémie Imatinip. Ale například Herceptin nemůže být podáván každé pacientce. Pacientka musí mít, aby lék vůbec účinkoval, na povrchu nádorové buňky takové klíčové dírky (receptory) do nichž Herceptin zapadne. To se dá samozřejmě zjistit a vyšetřit. Nemá-li pacientka potřebné receptory, je podávání léku zbytečné. Obecně lze říci, že každý lék na nádorové onemocnění, i když je deklarován pro určitý typ, nemusí být pro pacienta vždy vhodný. Lék může účinkovat třeba jen v určitých fázích nemoci, navíc každé nádorové onemocnění má různé podtypy, které se léčí odlišně. Takže neochotu lékaře podat lék nelze vysvětlovat, jak je mnohdy pacienty podsouváno, jeho cenou, přípravky cílené terapie jsou velmi nákladné, ale konkrétním typem onemocnění, fází, ve které se nachází apod.

Nakolik se osvědčilo, že vysoce profesionální onkologická léčba byla koncentrována do osmnácti specializovaných pracovišť v České republice? Zvládají tato centra nápor pacientů?
Zřízení těchto center bylo velmi racionální. Samozřejmě nemohou zvládnout léčení všech pacientů s nádorovým onemocněním, ani to není potřeba. Nejsem si jist, jestli všech osmnáct center můžeme označit za špičková. Několik by jich ale mělo být na úrovni, kde jsou schopni nemocným poskytnout nejmodernější léčbu. Jejich smyslem je také shromažďovat nemocné s ne úplně častými nádorovými onemocněními. U běžnějších onemocnění, jako karcinom tlustého střeva, prsu, plic, není možné, aby je kapacita těchto center pojala. Pouze v případě, kdy onemocnění probíhá atypicky, komplikovaně, mohou pacienti do takovýchto center přijít. Jinak jsou naši onkologové natolik vzdělaní, že u častých nádorových onemocnění, může kvalifikovanou léčbu zajistit okresní onkolog nebo onkologické oddělení okresního zařízení.

Na jednom ze zpravodajských serverů jsem se dočetl, že úspěšnost léčby ve specializovaných centrech je o pět set procent vyšší než v normálních zařízeních. Jsou tato čísla reálná?
Nevím, jestli o pět set procent. Rozhodně je to pravda. Když má někdo větší zkušenosti, je schopen si poradit z různými úskalími, které se mohou v průběhu léčby objevit, má zkušenost s novými léky. To platí obecně. Když jeden houslista bude cvičit denně a druhý jednou za týden, rozdíl bude znát. Přesto neodstupujme od toho, co jsem řekl předtím. Onkologickou společností jsou vypracovány přesné postupy pro běžnou léčbu nádorových onemocnění. Lékař podle nich ví, co je pro pacienta optimální, a tak postupuje. A v případě, že výsledky léčby neodpovídají jeho představě nebo pacient nereaguje na léčbu normálně, má možnost poslat pacienta do jednoho z těchto specializovaných center.

Má pacient právo požádat, aby byl léčen v takovém centru?
Pacient má právo si vybrat lékaře i centrum. Otázkou je kapacita těchto center, není možné pojmout všechny pacienty. Ale může požádat o konzultaci jak pacient, tak jeho onkolog. Pacient také může ověřit postup s jiným lékařem, neměl by ale lékaře měnit. Změnu ošetřujících lékařů považuji za velmi nešťastnou, protože v léčbě existují různé postupy, cesty, které však vedou ke stejnému cíli. Musí se ale dodržovat jeden postup. Jeden lékař musí být zodpovědný za léčbu od samého počátku až do konce.

Například v Německu platí povinnost pro lékaře před jakýmkoli zákrokem pacienta podrobně informovat o jeho průběhu. Proč to naši onkologové nedělají?
Někteří to dělají, ale měli by to dělat všichni. Pacient, který je přesně informován o tom, co se s ním bude dít, posléze zvládá procedury a způsoby léčby mnohem lépe a i více spolupracuje. Je chyba, že to lékaři nedělají. Díky enormní administrativě, kterou musí absolvovat, jsou lékaři přetíženi a nemají někdy na vysvětlování čas, což je sice neomlouvá, ale je to tak. Někdy stačí málo, komunikace lékaře s pacientem je klíčová a nejenom v onkologii, ale při léčení jakéhokoli onemocnění je role psychiky nesmírně důležitá.

Myslíte si, že onkologickou léčbu by měla automaticky doprovázet léčba psychologa nebo psychiatra?
I to je možné. Ale může ji suplovat i ošetřující lékař. Jen si musí najít čas s pacientem pohovořit a vysvětlit mu účel léčby, eventuelně upozornit na úskalí terapie, která léčba přinese. Ale současně mu vysvětlit, že je to daň za uzdravení, či zlepšení jeho stavu.

Pracoval jste, jako ministr zdravotnictví. Co byste udělal pro českou onkologii, kdybyste znovu seděl v ministerském křesle?
To je zapeklitá otázka. Především věřím, že se to nestane, protože převzít rezort po patnácti letech různých, mnohdy protichůdných rozhodnutí, by nebyla procházka růžovým sadem. Pro onkologii by se toho dalo udělat mnoho. Jak se říká, o peníze jde až v první řadě. Nechci říci, že je ve zdravotnictví peněz málo, ale ony se často ne příliš racionálně využívají. Právě vytvoření specializovaných center je prvním krokem, jak s tak drahou léčbou, jakou léčba onkologických onemocnění je, racionálně naložit. Je třeba vybavit některá pracoviště moderní radiační technikou, protože to, co tady bylo před patnácti lety, zastarává a jen velmi málo se modernizuje. Je zajímavé, že některá okresní zařízení jsou prostorově vybavena lépe, něž zařízení centrální. Právě tam by se mělo investovat, protože tam přicházejí nejkomplikovanější pacienti.

(redakčně kráceno)