„Nedostatek peněz žene lékaře do konfliktu se zákonem,“ říká Jiří Vorlíček

Reforma zdravotnictví od příštího roku rozšíří možnosti platby za nadstandardní péči. Počítá se také se zrušením několika stovek akutních lůžek, a tak zánikem některých oddělení. Celkové procento finanční spoluúčasti českých pacientů na léčbě je stále pod evropským průměrem. Navíc veřejný zdravotní účet je v deficitu. Jak se to dotkne onkologicky nemocných pacientů? Na to se v Interview ČT24 z 2. listopadu ptala Daniela Drtinová předsedy České onkologické společnosti Jiřího Vorlíčka. 

Začínají tedy chybět peníze na onkologicky nemocné pacienty?
Na medicínu není peněz nikdy dost. Pokrok medicíny je tak obrovský, že bychom mohli utratit daleko více peněz, než kolik je k dispozici. V onkologii se snažíme léčit tak, jak je to v Evropě obvyklé. Není úplně jisté, jestli to tak půjde i dál, protože ekonomická situace státu není příliš dobrá. Troufnu si říct, že české zdravotnictví je lepší než česká ekonomika.

Takže budou v příštím roce chybět peníze na onkologicky nemocné pacienty?
Nějaké peníze určitě chybět budou, ale jsme hluboce přesvědčeni, že se s pojišťovnami zase domluvíme. Netroufal bych si ale říct, že nebudou problémy. Problémy budou vždycky.

Usuzujete tak podle nějakých stávajících jednání se zdravotními pojišťovnami?
Se zdravotními pojišťovnami mluvíme průběžně a jednání jsou korektní, akorát věci vidíme každý trochu z jiné strany. My bychom si přáli, aby pojišťovna směřovala peníze přímo na pacienta – onkologické onemocnění si nikdo nevymyslí, není to, jako když si necháte dělat ultrazvuk v těhotenství každý týden. Takže je to složitá situace, ale není kritická. Naprostá většina pacientů je stále léčena na evropském průměru. A to je dobré.

Chystá se boj o zrušení 350 lůžek akutní péče v nemocnicích. Ohrozí to nějak onkologické pacienty?
Onkologii to může naopak pomoci. Významně chybí doléčovací lůžka. V posledních dvaceti letech se v medicíně všechno zkrátilo. Jsou nové léčebné a operativní metody, takže pacienty nepotřebujeme mít na lůžkách mnoho týdnů. Akutní lůžka je proto možné z velké části (možná i tak, jak se navrhuje) zrušit, ale musí se nechat na lůžka následné péče. V současné době jsou lidé buď doma, nebo na akutních lůžkách. To je zbytečně drahé a složité. Méně lůžek také znamená intenzivnější léčbu a větší péči o pacienta. A hlavně, zbyde více peněz na metody, které potřebujeme zaplatit
Také je potřeba, aby se složitá medicína dělala v centrech. To je další důvod ke koncentraci péče a k určitému zacházení s těmi lůžky. Nelze na nějakém oddělení zrušit pět lůžek, bohužel musíme rušit celá oddělení. Na Masarykově onkologickém ústavu jsme už vloni zrušili dobrovolně dvacet lůžek a nahradili je ambulancemi, které v současné době potřebujeme více.

V roce 2006 ministr zdravotnictví David Rath diktoval lékařům kvůli chybějícím penězům v systému, za kolik mohou léčit. Pokud limity překročili, hrozily jim vysoké pokuty. Můžeme se dostat do podobné situace?
Tenkrát jsem se dostal do obrovského rozporu s ministrem Rathem, málem na tom skončila moje kariéra. Nakonec to dobře dopadlo.
Myslím, že do takové situace se dostat v dohledné době nemůžeme, ale musíme to hlídat. V českém zdravotnictví by řada věcí mohla fungovat lépe. Může to být platba za onkologickým pacientem nebo vyšší spoluúčast, která je zatím velmi malá. Patří do toho i rušení lůžek. Způsobí to určité nepohodlí pacientů, protože za některou péčí budou muset dojíždět dál, na druhou stranu Česká republika má jednu z nejhustších sítí nemocnic v Evropě. A je mnoho dalších věcí, které můžeme změnit, aby bylo zdravotnictví lepší a spravedlivější. Některé reformy jsou skutečně nutné.

Musí čeští pacienti počítat s tím, že se bude zvedat spoluúčast?
Musí se zvednout spoluúčast. Spoluúčast je placení toho laciného, aby se pak solidárně zaplatily drahé nemoci. Jestliže si člověk zaplatí za 500 korun léčbu rýmy nebo angíny, má daleko větší šanci, že v případě rakoviny nebo onemocnění srdce či mozku bude mít adekvátní léčbu. V Evropě je spoluúčast kolem 25 procent, u nás je to asi 16 procent.

Onkologická léčba je finančně velmi náročná. Jak často se stává, že se těžce nemocný pacient, u kterého je skutečně velmi nízká šance na vyléčení, neléčí kvůli nákladnosti léčby? Někteří lékaři o této praxi hovoří, byť ne úplně veřejně.
Každého pacienta posuzujeme v kolektivu a vždy zvažujeme všechny okolnosti – rozsah nemoci, jeho další onemocnění, celkový stav a tak dále. Nepamatuji si, že bychom neléčili člověka, který by měl šanci na prodloužení života nebo zásadní vyléčení. Někteří pacienti jsou však v takovém stavu, že by je léčba velice zatížila, a přitom pravděpodobně nepřinesla prodloužení života, takže od léčby upouštíme. Rozhodně to není tak, že by lidé v onkologii umírali zbytečně.

Dostáváte se kvůli nákladnosti léčby do nějakého střetu se zdravotními pojišťovnami? Třeba kvůli tomu, že by nějak nutily lékaře porušovat zákon kvůli nejrůznějším finančním limitům a možnostem?
Vypadá to, že letos léčbu nějakým způsobem dokončíme, i když je tam částečná podléčenost, ale pořád je to ještě celkem rozumné. Kdybychom chtěli léčit naprosto ideálně, léčili bychom více lidí. Ale opakuji: onkologie je nepochybně minimálně na úrovni ekonomiky státu, možná ještě o trošku lepší.
Vysvětlím situace, do kterých se lékař občas dostane. Lékař chce dát pacientovi ideální léčbu, která není úplně zaplacena. Tím se dostane do sporu se svým ředitelem, pak to zaplatí nemocnice a lékař může být i vyhozen. Jenže když pacientovi tu ideální léčbu nedá, tak máme určité doporučené postupy, pacient si může stěžovat a lékař může špatně dopadnout. Nedostatek peněz pak vlastně žene lékaře do konfliktu se zákonem.

Nastávají dnes častěji situace, kdy zdravotní pojišťovny de facto nutí lékaře porušovat zákon?
Jsou výjimečné, ale jsou.

Slyší na to zdravotní pojišťovny? Jsou schopny uvažovat v tomto kontextu? Zamýšlet se nad tím, aby se z toho nestával trend?
Mám dojem, že se snaží. Ovšem vždy čekám na činy a ty v tomto případě nastávají, když pojišťovny platí. Některé smlouvy s pojišťovnami na letošní rok ještě nemáme uzavřené, i když říkají, že nakonec péči zaplatí. Neumím si představit, že bych si koupil nějaké zboží a zaplatil za něj až za rok. Ale taková je situace ve zdravotnictví obecně.

Takže je ze strany lékařů namístě jistá ostražitost?
V každém případě je potřeba velká obecná ostražitost. Také se ale musíme o svoje zdraví naučit starat. Všichni si myslíme, že můžeme dělat cokoliv, a lékaři nás uzdraví. Tak to není. Musíme chodit na screeningové prohlídky, preventivní prohlídky a měli bychom se chovat rozumně, například nekouřit. Naše zdraví není zdaleka jen na lékařích.

To jsme u prevence. Stále není zavedené systematické adresné zvaní lidí na screeningová vyšetření, na prevenci. Proč tomu tak není? Mluví se o tom roky.
Netuším, proč to tak není, protože po tom voláme dlouhá léta. Teď to ale vypadá, že to bude, a zdá se, že ministerstvo poručilo pojišťovnám, aby to platily. Podle mého názoru takto jednoduchá věc velmi významně zvýší účast pacientů na screeningových programech. Když dostanete domů kartičku, že máte někam jít, zamyslíte se nad tím; část lidí určitě půjde. Řeknu něco ošklivého, za minulého režimu takové zvaní bylo.

Tím pádem se zvýší počet diagnostikovaných lidí, třeba s rakovinou. Mohl to být důvod, proč k tomu doposud nebyla vůle? Tedy že stát vlastně neměl zájem o zvyšující se počet takových diagnóz, protože léčba je extrémně drahá?
Je to naopak. Když se rakovina nebo nějaká jiná nemoc objeví v počátečním stádiu, je léčba relativně laciná. A naopak když se na nemoc přijde pozdě, je léčba extrémně drahá. Například léčba počínajícího nádoru prsu může stát deseti tisíce, léčba pokročilého nádoru prsu stojí miliony. Takže screeningová vyšetření a prevence významně šetří peníze. Bezprostředně jsou sice náklady o něco vyšší (více vyšetřovacích metod, zvaní lidí a podobně), ale v horizontu pěti a více let taková opatření peníze šetří.

Co je dál klíčem k úspěšnému vyléčení z rakoviny?
To základní je, aby byla diagnostikovaná včas, v takovém případě se uzdraví vysoké procento pacientů. Zatímco pacienti ve vyšším stádiu nemoci se většinou neuzdraví. Dokážeme jim sice život významně prodloužit a usnadnit, ale všichni by chtěli být samozřejmě raději vyléčeni. Pokroky jsou obrovské – ještě před dvaceti pětadvaceti lety byla rakovina téměř jistá smrt, to dnes dávno není pravda.

Kolik procent lidí v Česku chodí pravidelně a včas právě na prevenci?
Screening rakoviny prsu v současné době absolvuje 56 procent žen ve věku, kdy to potřebují. To je velmi dobré číslo i v mezinárodním kontextu. A ukazuje se, že to funguje, protože žen s rakovinou prsu stále mírně přibývá, ale úmrtnost na rakovinu prsu klesá. Úplně jinak je to u rakoviny tlustého střeva, jednoho ze zabijáků českých obyvatel, kdy je polovině pacientů diagnostikována v neléčitelném stádiu. Na screeningová vyšetření přitom chodí 16 až 18 procent lidí. Pevně věřím, že se to zlepší.

Objeví se v dohledné době nějaké „zázračné“ léky? Co třeba šetrná chemoterapie? Britsko-český tým testoval látku bez platiny a jedovatých kovů, takže po ní nemají vypadávat vlasy a nemá oslabovat imunitní systém. Jak je práce daleko?
V současné době to společně s Američany a Brity zkoušíme v Brně u dětské onkologie. Děti mají většinou nádory velmi citlivé, ale potom trpí nežádoucími účinky chemoterapie a mají z toho celý život různé problémy. Pokud toto bude fungovat, bude to naprosto úžasná zpráva pro pediatrickou onkologii. Je to jedna z velkých nadějí, ale stále je to ve stádiu určitého klinického výzkumu. A to může trvat určitě ještě pět let. Uvidíme.

Mluvili jste už s ministrem zdravotnictví o tom, aby onkologická péče nebyla v žádném rozsahu součástí nadstandardu?
To je jednoznačné doporučení České onkologické společnosti. Jestliže je někdo takto vážně nemocen, jsme naprosto zásadně proti tomu, aby musel po večerech přemýšlet, kde vezme peníze na to, aby se léčil.

Je přístupný ministr Heger k jednáním o tom, aby robotické operace rakoviny nebyly součástí nadstandardu? O tom se mluvilo hodně.
Pan ministr se k tomu nevyjádřil, ale naše stanovisko zná. V onkologii by měly být i robotické operace placeny pojišťovnami. Tyto operace samozřejmě nejsou nic samospasitelného, ale v některých případech, například u rakoviny prostaty, má tato metoda určité výhody, zvláště díky své šetrnosti.
Zatím nikdo z ministerstva ani z pojišťoven neprotestoval proti tomu, co říkáme, tedy že v onkologii nadstandardy být nemají.

V Česku stále nejsou zveřejňovaná data, ze kterých by se dalo poznat, která nemocnic je lepší než jiná nebo který lékař je lepší než jiný. Proč se v Česku lékaři, nemocnice, ale i ministerstvo tak brání zveřejňování těchto srovnávacích žebříčků?
Protože je to strašně obtížně interpretovatelné. Představte si nějaký ústav, kde se léčí velmi vážné nemoci. Tam bude samozřejmě úmrtnost podstatně vyšší než v porodnici a podobně.
Takže hlavní důvod myslím je, že výsledky mohou být zavádějící a zkreslující. Pacient totiž nepozná, jestli je léčen dobře, anebo špatně. Pozná, jestli je tam dobré prostředí, personál je k němu slušný a podobně. Masarykův onkologický ústav byl pacienty třikrát po sobě zvolen jako nejoblíbenější ústav. Ale o kvalitě léčby to nevypovídá vůbec nic. Pacienty spíše láká obecná pověst toho pracoviště. Neumím si představit úplně objektivní měřítka, i když je pravda, že ve Spojených státech se takovéto žebříčky dělají.

Jaké roky tedy čekají pacienty v Česku? Na co se musíme připravit?
Musíme se připravit, že nějakou dobu budeme mít pocit, že se máme hůře, než bychom si zasloužili. Ale já si myslím, že se v podstatě máme velmi dobře a že české zdravotnictví, i když si to řada lidí nemyslí, je pořád velmi dobré a na evropské úrovni.

Jiří Vorlíček (*1944)

Lékař, onkolog. Je ředitelem Masarykova onkologického ústavu, předsedou České onkologické společnosti ČLS JEP a přednostou Interní hematoonkologické kliniky, společného pracoviště Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno. V letech 1997-2003 zastával post děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. 28. října 2007 mu prezident republiky Václav Klaus udělil Medaili Za zásluhy - za zásluhy o stát v oblasti vědy.


(redakčně kráceno)